Персональный сайт

Осложнения разрыва ахиллового сухожилия. Застар�

anectly — Thu, 15 May 2014 06:23:56 GMT

Материал подготовлен при поддержке спонсоров. Рекомендуем ознакомиться с ними:

Осложнения разрыва ахиллового сухожилия. Застарелый разрыв ахиллова сухожилия

Основными послеоперационными осложнениями могут быть:
- некроз краев раны и кожи;
- инфекция;
- повторный разрыв;
- болезненные рубцы;
- ограничение подвижности;
- неврома n.suralis.

Некроза краев раны можно избежать при наличии достаточно толстого заднего лоскута, щадящей тактики операции и закрытия раны. При доступе не должны образовываться лоскуты: кожа, подкожная ткань и влагалища сухожилия должны быть одним блоком отведены в боковом направлении. Если возник некроз кожи, то в зависимости от положения и размера участок закрывают фасциально-кожными, местными либо свободными кожно-мышечными лоскутами.

Инфекция после этой операции встречается чаще, чем при других операциях на сухожилиях, в связи с недостаточностью кровоснабжения дегенеративно измененного сухожилия и плохого покрытия мягкими тканями. Применение нерассасывающегося шовного материала приводит иногда к образованию свищей и в настоящее время его стараются не использовать. При выраженной инфекции нужно произвести хирургическую обработку раны и иммобилизацию гипсовой повязкой. При плохой технике операции или неадекватном ведении послеоперационного периода возможен повторный разрыв сухожилия. В отдаленном периоде возможно возникновение болезненных рубцов. Образование рубцов можно предотвратить путем адекватного разреза с медиальной стороны от ахиллова сухожилия и шва сухожильного влагалища при закрытии раны.

Послеоперационную иммобилизацию осуществляют вначале с помощью рассеченной гипсовой повязки до средней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе и подошвенного сгибания в голеностопном суставе. Через 2 нед накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Еще через 2 нед ногу иммобилизируют гипсовым сапожком с каблуком; разрешается нагрузка на ногу. В целом ахиллово сухожилие иммобилизируют после операции на 6 нед. После снятия гипса рекомендуют занятия лечебной физкультурой, благоприятное действие оказывает увеличение высоты каблука. Уменьшают опасность повторных разрывов упражнения, направленные на постепенное растяжение, при этом следует избегать форсированного подошвенного сгибания в голеностопном суставе.

Застарелый разрыв ахиллова сухожилия

Показанием к хирургическому лечения застарелых разрывов является слабость подошвенного сгибания в голеностопном суставе при ходьбе, подъеме по лестнице или при стоянии на пальцах. Консервативное лечение с помощью высокой обуви или увеличения каблуков может поддерживать стопу при ходьбе в положении подошвенного сгибания. Решение о необходимости операции зависит как от степени тяжести страдания больного, так и от сопутствующих заболеваний и состояния мягких тканей. Кроме того, имеет значение время, прошедшее после разрыва.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются: пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение и аутоиммунные заболевания, а также такие местные факторы, как окклюзивные заболевания периферических сосудов, рубцы пораженной области, инфекции стоны.

Больной после операции должен в течение 8 нед носить гипсовую повязку, активно участвовать в реабилитации, требующей значительных усилий, чтобы восстановить объем движений. Именно в связи с этим необходим обдуманный подход к определению показаний.

У молодых и активных больных после пластической хирургии достигается хороший результат, и они довольны; у пожилых неактивных больных, наоборот, после запоздалого хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия возникает много проблем.

При предоперационном планировании следует учитывать тест Томпсона или сдавливающий икроножный тест положительный ЯМР. Если при УЗИ или ЯМР дефект сухожилия оказывается меньше 4 см, можно провести реконструкцию местной тканью; если же расстояние между культями, т.е. дефект после удаления рубцовой ткани, превышает 4 см, следует осуществить пластику с удлинением

При хирургическом доступе положение больного лежа на животе. Для предупреждения некроза кожи важно сформировать толстый лоскут. После резекции рубцовой ткани накладывается шов конец-в-конец с дополнительным укреплением сухожилием подошвенной мышцы или длинного сгибателя пальцев стопы. Подошвенное сухожилие может быть переплетено через ахиллово сухожилие или протянуто над швом ахиллова сухожилия. Если плантарного сухожилия нет, для укрепления можно использовать сухожилие длинного сгибателя пальцев: оно рассекается дистально, непосредственно перед разветвлением в области плюсны, его дистальные отделы пришиваются к длинному сгибателю большого пальца, проксимальная культя протягивается в рану на голени. Здесь она проводится через просверленное отверстие в пяточной кости или переплетается через место прикрепления ахиллова сухожилия и затем ушивается. Во время и после операции показано применение антибиотиков.

- Читать далее "Ахиллодиния. Переломы лодыжек"

Оглавление темы "Дистальные переломы голени. Переломы лодыжек":
1. Лечение компартмент-синдрома при переломе голени. Повреждения дистального отдела голени
2. Лечение дистальных переломов голени. Консервативная терапия дистальных переломов голени
3. Остеосинтез дистальных переломов голени. Осложнения дистальных переломов голени
4. Повреждения ахиллового сухожилия. Клиника повреждения ахиллового сухожилия
5. Лечение разрыва ахиллового сухожилия. Техника ушивания ахиллового сухожилия
6. Осложнения разрыва ахиллового сухожилия. Застарелый разрыв ахиллова сухожилия
7. Ахиллодиния. Переломы лодыжек
8. Консервативное лечение переломов лодыжек. Техника вправления лодыжек
9. Оперативное лечение переломов лодыжек. Остеосинтез переломов лодыжек
10. Перелом наружной лодыжки. Лечение перелома наружной лодыжки

Корень солодки (Licorice Root) оказывает

anectly — Sat, 03 May 2014 22:38:34 GMT

Корень солодки как лечебное средство известен уже более 2000 лет по документам Римской империи и более 5000 лет по трактатам Китая. Он широко применяется не только в народной, но и в традиционной медицине.

Экстракт корня солодки используется для лечения язвы желудка и 12-перстной кишки.

В корнях солодки содержится глицирризиновая кислота, калиевая и кальциевая соли этой кислоты, флавоновые гликозиды, глюкоза, цирризиновая горечь, линверитиевая кислота, аспарагин, витамины, а также глицирризин, который в 50 раз слаще обычного сахара и действует подобно кортизону (стероидному гормону).

Экстракт корня солодки обладает противовоспалительным, антигистаминным, антиаллергическим действием и регулирует водно-солевой обмен.

Укрепляя эндокринную и иммунную системы, корень солодки оказывает тонизирующий эффект и помогает при лечении и профилактике состояний, связанных с угнетением деятельности ЦНС у детей. Может применяться как антидепрессант.

Терапевтическая эффективность корня солодки проявляется в спазмолитическом действии, расслаблении гладкой мускулатуры, защите слизистой при повышенной секреции желез желудка, общеукрепляющем действии. Это отхаркивающее, мочегонное, обволакивающее, желчегонное средство. Оно оказывает смягчающее действие при кашле, угнетает рост опухолей, оказывает противовирусное, антибактериальное и антитоксическое действие, способствует нормальному функционированию желудка, стимулирует перистальтику желудочно-кишечного тракта, укрепляет естественные защитные силы организма.

Корень солодки (Licorice Root) оказывает благотворное действие:

при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей;
хроническом спастическом колите со склонностью к запорам;
хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
болезни Аддисона (бронзовая болезнь);
кожных болезнях (экзема, псориаз, аллергические дерматиты и т.д.);
гипофункции коры надпочечников;
остром и хроническом пиелонефрите;
хронических болезнях печени и желчевыводящих путей;
сахарном диабете (особенно у детей);
отравлениях;
радиационном заражении;
ожирении в детском возрасте.

Форма выпуска: таблетки (в банке 100 шт.).

Одна доза (1 таблетка) содержит: корень солодки (490 мг), карбонат кальция (55 мг), целлюлоза, мальтодекстрин, растительный стеарин, порошок акации, целлюлозная камедь, стеарат магния.

Не содержит: искусственных консервантов, красителей, ароматизаторов, соли, дрожжей, мучных компонентов, пшеницы, сахарозы.

Применение: растворить 1 таблетку в стакане теплой воды и выпить.

Противопоказания: не выявлены.

Условия хранения: хранить в сухом прохладном месте, беречь от детей.

Продукция Международного Кораллового Клуба CCI (Coral Club International) и RBC (Royal Body Care)

Приглашаю к сотрудничеству, а также на обучение программам сохранения и восстановления здоровья с применением натуральных препаратов.

Дополнительная информация по тел.: 8-967-197-76-37 или по E-Mail

Врач Восстановительной медицины Шипова Елена Игоревна

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ �

anectly — Tue, 29 Apr 2014 19:50:21 GMT

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Нажмите, чтобы читать статью

Автор научной статьи: СИВАКОНЬ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ, КАЛМИН ОЛЕГ ВИТАЛЬЕВИЧ, СРЕТЕНСКИЙ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, АБДУЛЛАЕВ АРСЛАН КУДРАТОВИЧ, СИВАКОНЬ АРТЕМ СТАНИСЛАВОВИЧ
Журнал: Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки
Год выпуска: 2012 Номер выпуска: 4
Научная рубрика ГРНТИ: 76.29.41 - Ортопедия и травматология. Медицинские аспекты протезирования
Специальность ВАК РФ: 14.00.22
Код УДК: 617.3;616-089.23;616-001;615.477.2;616-089.28/.29
Коды указанные автором: УДК: 616-001.68
Ключевые слова: АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ, ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЯ, КСЕНОПЕРИКАРД

Скачать PDF Написать рецензию

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — СИВАКОНЬ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ, КАЛМИН ОЛЕГ ВИТАЛЬЕВИЧ, СРЕТЕНСКИЙ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, АБДУЛЛАЕВ АРСЛАН КУДРАТОВИЧ, СИВАКОНЬ АРТЕМ СТАНИСЛАВОВИЧ

Разработаны два новых способа лечения дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия с использованием биологических протезов из ксеноперикарда. В случаях деформации скользящей поверхности сухожилия применяли изолирующую пластику путем оборачивания зоны шва ксеноперикардом. При наличии неустранимого дефекта сухожилия замещали его специально выкроенным протезом. Оперирован 21 пациент. У 14 из них использована изолирующая пластика, у семи – замещающая пластика. Получены только отличные и хорошие отдаленные результаты.

Научная статья по специальности "Ортопедия и травматология. Медицинские аспекты протезирования" из научного журнала "Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки", СИВАКОНЬ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ, КАЛМИН ОЛЕГ ВИТАЛЬЕВИЧ, СРЕТЕНСКИЙ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, АБДУЛЛАЕВ АРСЛАН КУДРАТОВИЧ, СИВАКОНЬ АРТЕМ СТАНИСЛАВОВИЧ

Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (электронная) СИВАКОНЬ С. В., КАЛМИН О. В., СРЕТЕНСКИЙ С. В., АБДУЛЛАЕВ А. К., СИВАКОНЬ А. С. НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ // Известия ВУЗов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012. №4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/novye-sposoby-plastiki-degenerativnyh-razryvov-ahillova-suhozhiliya-ksenoperikardom (дата обращения: 19.09.2013).

Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (печатная) СИВАКОНЬ С. В., КАЛМИН О. В., СРЕТЕНСКИЙ С. В., АБДУЛЛАЕВ А. К., СИВАКОНЬ А. С. НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ // Известия ВУЗов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012. №4. С.135-142.

Текст научной работы на тему "НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ". Научная статья по специальности "Ортопедия и травматология. Медицинские аспекты протезирования"

УДК 616-001.68

С. В. Сиваконь, О. В. Калмин, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев, А. С. Сиваконь

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ

Аннотация. Разработаны два новых способа лечения дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия с использованием биологических протезов из ксено-перикарда. В случаях деформации скользящей поверхности сухожилия применяли изолирующую пластику путем оборачивания зоны шва ксеноперикардом. При наличии неустранимого дефекта сухожилия замещали его специально выкроенным протезом. Оперирован 21 пациент. У 14 из них использована изолирующая пластика, у семи - замещающая пластика. Получены только отличные и хорошие отдаленные результаты.

Ключевые слова: ахиллово сухожилие, пластика сухожилия, ксеноперикард.

Abstract. The authors have developed two new methods of treatment of degenerative achilles tendon rupture using the biological prostheses of xenopericardium. In cases of tendon gliding surface deformation the insulating plastic was applied by wrapping seam zone with xenopericardium. In case of a fatal defect of the tendon it was replaced by specifically formed prosthesis. 21 patients were operated. The insulating plastic was used in 14 of them, in 7 cases - substitute plastic. Only perfect and good long-term results were received.

Key words: achilles tendon, tendon plastic, xenopericardium.

Введение

Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют до 47 % [1]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия приходится на трудоспособный возраст. Это обусловлено, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [2, 3]. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия является объектом внимания хирургов не первое столетие. Существует большое количество различных методик лечения поврежденного ахиллова сухожилия. Консервативные способы имеют высокий риск повторных разрывов. Основным недостатком оперативного лечения является формирование обширных спаек и рубцов в зоне оперативного вмешательства, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции целого сегмента, а также высокому риску инфекционных осложнений. Особую сложность для хирургов представляет пластика застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Связано это в первую очередь с наличием диастаза между концами разорванного сухожилия, который необходимо устранить. Особой популярностью пользуется способ пластики по Чернавскому, при котором для устранения диастаза между концами сухожилия выкраивают языкообразный лоскут из апоневроза икроножной мышцы, связанный с ложем в дистальном отделе [4, 5]. Однако данный вид оперативного вмешательства весьма травматичен и часто приводит к уменьшению объема движений в голеностопном суставе за счет образования спаек и рубцов [6, 7]. В связи с этим остро стоит

вопрос о разработке надежных, технически простых и доступных хирургических способов лечения подкожных дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия.

На кафедре травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины Медицинского института Пензенского государственного университета разработаны два новых способа пластики при свежих и застарелых дегенеративных разрывах ахиллова сухожилия. В качестве пластического материала использовали пластины ксеноперикарда производства НПО «МедИнж» (перикард крупного рогатого скота, подвергнутый обработке ферментами и глю-таровым альдегидом). Материал не содержит клеточных и антигенных компонентов, состоит из волокон коллагена и эластина и имеет с одной стороны гладкую, с другой ворсинчатую поверхность. Ксеноперикард успешно прошел испытания в эксперименте [8, 9].

При свежих дегенеративных разрывах без диастаза с обширным разво-локнением концов выполняли операцию изолирующей пластики (рис. 1).

Рис. 1. Схема операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия: 1 - наружный доступ к ахиллову сухожилию; 2 - шов сухожилия по Казакову; 3 - обворачивание сухожилия пластиной ксеноперикарда и фиксация ее к сухожилию

Клюшкообразным разрезом по наружной поверхности нижней трети голени обнажали зону повреждения ахиллова сухожилия, при этом важно не отслаивать париетальный листок синовиального влагалища сухожилия от покрывающей его кожи. Выделяли концы разорванного сухожилия и сшивали его по Кюнэо, Казакову, Розову - Водянову или другим прочным швом. При дегенеративных разрывах после выполнения шва, как правило, сохраняется значительная деформация и зона разволокнения скользящей поверхности сухожилия. Для восстановления скользящей поверхности к передней поверх-

Материалы и методы исследования

ности сухожилия, обращенной к большеберцовой кости, на 2-3 см выше и ниже зоны повреждения подшивали пластину ксеноперикарда. Пластину об-ворачивали вокруг зоны шва сухожилия гладкой поверхностью кнаружи, ворсинчатой к сухожилию и фиксировали ее узловыми швами (рис. 2). После этого рану послойно ушивали, особенно тщательно ушивали синовиальное влагалище сухожилия.

Рис. 2. Этапы операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия:

1 - обнажена зона повреждения ахиллова сухожилия (сухожилие т. р1ап1ап8 сохранено); 2 - выполнен шов сухожилия, видна деформация скользящей поверхности; 3 - зона шва сухожилия обернута ксеноперикардом, скользящая поверхность восстановлена

Основным достоинством способа является препятствие формированию спаек и рубцов в области операционного вмешательства. Благодаря этому объем движений в сегменте восстанавливался полностью.

При застарелых разрывах ахиллова сухожилия, когда имелся неустранимый диастаз между концами сухожилия, применяли операцию замещающей пластики (рис. 3). Хирургический доступ аналогичен операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия. Выделяли концы поврежденного ахиллова сухожилия и измеряли его диаметр и величину диастаза. Для этого голеностопному суставу придавали среднее положение между сгибанием и разгибанием, а проксимальный конец сухожилия максимально низводили в сторону пяточной кости прошитой через него прочной лигатурой. После определения величины диастаза приступали к изготовлению замещающего протеза из пластины ксеноперикарда. Протез состоит из рабочей части, непосредственно замещающей дефект, и укрывающей манжетки.

Рис. 3. Схема замещающей пластики ахиллова сухожилия: 1 - выкройка протеза сухожилия: А - рабочая часть, В - укрывающая манжетка, ^ = величине дефекта сухожилия, / = части протеза, вшиваемой в сухожилие; 2 - протез сухожилия в готовом виде; 3 - рабочая часть протеза помещается в расщеп сухожилия;

4 - фиксация рабочей части протеза к сухожилию обвивным или узловыми швами; 5 - область пластики укрывается манжеткой для восстановления скользящей поверхности

Затем концы сухожилия расщепляли во фронтальной плоскости на 2,5-3 см и в образовавшиеся расщепы помещали концы рабочей части протеза, фиксируя их узловыми швами. После этого обворачивали манжеткой протеза область пластики для восстановления скользящей поверхности сухожилия. Манжетку также фиксировали тонкими узловыми швами (рис. 4).

В послеоперационном периоде конечность иммобилизировали передней гипсовой лонгетой от средней трети бедра до кончиков пальцев в положении сгибания коленного сустава под углом 120° и максимального сгибания в голеностопном суставе сроком на четыре недели. Затем постепенно освобождали коленный сустав, накладывая укороченную гипсовую лонгету от верхней трети голени до кончиков пальцев в среднем положении голеностоп-

ного сустава между сгибанием и разгибанием сроком на две недели. Спустя шесть недель с момента операции приступали к восстановлению объема движений. Трудоспособность восстанавливалась через 2,5 месяца.

Рис. 4. Операция замещающей пластики ахиллова сухожилия: 1 - обнажена зона повреждения сухожилия (сухожилие т. ріаліагіє сохранено), дефект сухожилия 3,5 см; 2 - проксимальный конец сухожилия расщеплен во фронтальной плоскости; 3 - изготовлен протез сухожилия из пластины ксеноперикарда; 4 - рабочая часть протеза вшита в дефект сухожилия;

5 - манжетка протеза расправлена; 6 - зона пластики сухожилия обернута манжеткой протеза, скользящая поверхность восстановлена

Результаты исследования

В период с 2008 по 2012 г. прооперирован 21 пациент, которым впервые были применены биопротезы из ксеноперикарда. В 14 случаях (66,7 %)

выполнена изолирующая пластика, в семи случаях (33,3 %) - замещающая пластика ахиллова сухожилия.

Среди оперированных пациентов преобладали мужчины - 17 человек (80,9 %), средний возраст которых составил 37,5 ± 12,0 года. Количество женщин составило четыре человека (19,1 %), средний возраст 41,5 ± 9,4 года. Средний возраст в группе составил 38,2 ± 11,5 года.

Свежие дегенеративные разрывы наблюдались в 14 случаях (66,7 %), застарелые - у семи пациентов (33,3 %).

Особенностью течения послеоперационного периода у всех больных, прооперированных новыми способами, было наличие гиперемии кожных покровов в области операционного вмешательства и подъем температуры тела до 37-38,5° С. Это связано, на наш взгляд, с реакцией тканей организма на глутаровый альдегид, которым обработан ксеноперикард. Эти явления самопроизвольно купировались в течение первых трех дней.

У одного из пациентов, имевшего в анамнезе сахарный диабет 2 типа и псориаз, в послеоперационном периоде наблюдалось повышение температуры тела до 39° С, гиперемия кожных покровов и отечность нижней конечности до средней трети бедра. Спустя пять суток с момента операции было принято решение прооперировать больного повторно и удалить протез из ксеноперикарда. После удаления протеза рана была послойно ушита наглухо. На вторые сутки с момента повторной операции состояние больного стабилизировалось. Дальнейшее лечение и реабилитация больного протекали в обычном режиме.

Эффективность хирургического лечения оценивали через один год с момента операции по методике, предложенной финскими авторами I. Ьеррь 1аШ, К. Богетаи (1998) [10]. Анкета, предложенная авторами, включает в себя оценку таких критериев, как боль, тугоподвижность, снижение силы задних мышц голени, ограничение в ношении обуви на стороне повреждения, различия в амплитуде движений по сравнению с контрлатеральным суставом, изокинетическая мышечная сила и субъективный результат (максимальное возможное количество набранных баллов 100). Если больной набирает от 100 до 90 баллов результат считается отличным, от 89 до 75 - хорошим, от 74 до 60 - удовлетворительным, менее 60 баллов - неудовлетворительным.

Отличный результат лечения наблюдали у 18 пациентов (85,7 %). Из них 100 баллов набрали шесть человек, 95 баллов - десять человек и 90 баллов - два человека.

Хороший результат наблюдали в трех случаях (14,3 %). Один пациент набрал 80 баллов и два пациента - по 75 баллов.

Удовлетворительных, а тем более неудовлетворительных результатов не наблюдали.

Выводы

Показанием к выполнению операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия считаем наличие дегенеративных разрывов без дефекта. Показанием к замещающей пластике является наличие неустранимого дефекта между концами сухожилия.

Противопоказанием к операциям пластики ахиллова сухожилия ксенопе-рикардом следует считать наличие у больных сахарного диабета системных за-

болеваний кожи и гнойничковой инфекции в зоне предстоящей операции вследствие возможности отторжения протеза и развития гнойных осложнений.

Разработанные способы технически просты и могут быть предложены к широкому использованию для оперативного лечения больных со свежими и застарелыми дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия.

Список литературы

1. Late versus early repair of Achilles tendon rupture: clinical and biomechanical evaluation / E. M. Boyden, H. B. Kitaoka, T. D. Cabalan, K. N. An // Clin. Orthop. - 1995. -V. 317. - Р. 150-158.

2. Garden, D. G. Rupture of the calcaneal tendon (the early and late management) / D. G. Garden, J. Noble, J. Chalmers // J. Bone Joint Surg. - 1987. - V. 69-B, № 3. -P. 416-420.

3. Краснов, А. Ф. Травматология : учеб. / А. Ф. Краснов, В. Ф. Мирошниченко, Г. П. Котельников. - М. : Медицина, 1995. - 455 с.

4. Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия: клиническое руководство для врачей / И. А. Мовшович. - М. : Медицина, 1994. - С. 320-321.

5. Levi, N. Achilles tendon ruptures / N. Levi // Injury. - 1997. - V. 28. - P. 311-313.

6. Lewis, G. Tensile properties of human tendo Achillis: effect of donor age and strain rate / G. Lewis, K. Shaw // J. Foot Ankle Surg. - 1997. - V. 36. - P. 435-445.

7. Mafulli, N. Ruptures of calcaneus tendon / N. Mafulli // J. Bone and Joint Surg. -1999. - V. 81-A. - P. 1019-1035.

8. Исследование биоинтеграции ксеноперикарда при пластике дефектов сухожильно-связочных структур / А. Н. Митрошин и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3 (15). - С. 35-43.

9. Исследование биомеханических свойств ксеноперикарда и сухожилий человека / С. В. Сиваконь и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 2(22). - С. 19-25.

10. Outcome and prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring method / J. Leppilahti, K. Forsman, J. Puranen, S. Orava // Clin. Orthop. - 1998. - V. 346. -Р. 152-161.

Сиваконь Станислав Владимирович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: sivakon@mail.ru

Калмин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: ovkalmin@gmail.com

Sivakon Stanislav Vladimirovich Doctor of medical sciences, associate professor, head of sub-department of traumatology, orthopedics and extreme military medicine, Medical Institute, Penza State University

Kalmin Oleg Vitalyevich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of human anatomy, Medical Institute, Penza State University

Сретенский Сергей Владимирович

аспирант, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: ssv_84@ mail.ru

Абдуллаев Арслан Кудратович старший преподаватель, кафедра травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: dr_aslan@mail.ru

Сиваконь Артем Станиславович

студент, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: sivakon@mail.ru

Sretensky Sergey Vladimirovich

Postgraduate student, Medical Institute, Penza State University

Abdullaev Arslan Kudratovich Senior lecturer, sub-department of traumatology, orthopedics and military medicine, Medical Institute,

Penza State University

Sivakon Artyom Stanislavovich Student, Medical Institute, Penza State University

УДК 616-001.68 Сиваконь, С. В.

Новые способы пластики дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия ксеноперикардом / С. В. Сиваконь, О. В. Калмин, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев, А. С. Сиваконь // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4 (24). - С. 135-142.

Мясо, йогурт или хлеб?

anectly — Wed, 23 Apr 2014 21:14:04 GMT

Мясо, йогурт или хлеб?

Население планеты задумалось о правильном питании, все чаще стал звучать лозунг «Я ем, чтобы жить, а не живу, чтобы есть». Подхватили модное веяние и производители - практически каждый стал выпускать «здоровую» линейку продуктов.

- В России в целом, и во Владивостоке в частности, о том, что мы едим, задумываются немногие», - говорит организатор круглого стола, главный редактор журнала VladHealth Анна Коростылева. «У большинства деформированное отношение к еде: не как к топливу для организма, а как к способу получить удовольствие. А неправильное питание, как известно, приводит к целой веренице проблем со здоровьем. Потому мы решили собрать местных производителей и медиков, определить, что же едят жители города, насколько эта еда полезна и каков должен быть наш идеальный рацион».

По словам Елены Семеньковой, инструктора по правильному питанию и бесстрессовому похудению, основной упор в любом рационе должен быть сделан на сложные углеводы (хлеб, каша, макароны и т.д.). Особенно углеводы необходимы студентам, правда, не в виде булочек и бургеров (это простые углеводы), а лучше в виде хлеба.

- Я считаю, что вредных продуктов не существует», - продолжает Елена Геннадьевна, - «Все дело в количестве и частоте употребления. То есть дозировано можно кушать и булочки, и пельмени, даже гамбургеры. Но при условии, что основную часть рациона составляет обычная здоровая пища, а эти продукты будут как лакомство. Скажу больше, небольшие радости в еде благоприятно сказываются на нашем самочувствии.

Татьяна Гарцман, врач-диетолог: Все болезни человека условно делят на инфекционные и неинфекционные. Лидерами среди неинфекционных являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также сахарный диабет. Профилактика и основа для медикаментозного лечения многих из этих грозных состояний - правильное осознанное питание и поддержание здорового веса. Кроме того, так или иначе, оба вида напрямую связаны с нашим иммунитетом. А что такое иммунитет? Это оптимальный состав кишечной микрофлоры, который во многом строится на нашем питании. И получается так, что либо мы подхватываем инфекцию извне, либо проблема, которой способствует в том числе и неправильное питание, закладывается изнутри. Как ни крути, надо думать и четко понимать, что мы едим и зачем. А если говорить о крайностях в нашей стране, то нашим нерациональным питанием мы убиваем себя так, как ничем другим. Либо мы едим все подряд в огромных количествах, либо резко садимся на строгую диету и начинаем морить себя голодом. В обоих случаях результат плачевный.

Врачи рассказали о таком понятии, как пищевая пирамида. Основа ее - элементы, которых должно быть больше всего в нашем рационе - сложные углеводы (хлеб, злаки, макароны). Выше, на втором уровне, стоит клетчатка (овощи, фрукты), на третьем - белки (молочные продукты и мясо), а на самой верхушке - жиры (масло, сало, торты). Но, как правило, мы эту пирамиду перестраиваем иначе - овощи наверх, жиры вниз.

Основной поставщик углеводов - это хлеб. Местный производитель, компания «Владхлеб», пересмотрел давно свою политику и изменил деление продукции на линейки.

Денис Быков, директор по маркетингу ОАО «Владхлеб»: «Раньше у нас было деление на пшеничный хлеб, ржаной, ржано-пшеничный и т.д. Сейчас наши линейки составляются исходя из преимуществ и достоинств продукции. Так, например, появилась специальная линейка «Здоровое питание». В нее входят хлеб Богатырь, Здоровье, Фитнес и Льняное семечко. По заключению нашей лаборатории, эта продукция очень плодотворно влияет на организм».

Александра Москаленко, врач-гастроэнтеролог, модератор школы "Рациональное питание и контроль" ООО «Профессорская клиника Юцковских»: «Есть такая теория, что надо питаться раздельно. Но человеческий организм эволюционно сложился так, что при пищеварении выделяется панкреатический сок, который содержит все ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов одновременно. То есть нет такого: ешь мясо и будут выделяться ферменты, переваривающие только белок. А значит идет нерациональное использование наших пищевых соков! Потому я, как гастроэнтеролог, являюсь противником раздельного питания».

«Неправильно поступают те, кто худея, убирает из рациона хлеб. В диетах совет исключить мучное, значит не есть булочки, печенье, тортики. А хлеб - очень важен для организма. В сутки его нужно потреблять от 100 до 300 грамм. Владхлеб предлагает нам большой выбор продукции (с повышенным содержанием клетчатки, с пониженным содержанием сахара, с добавлением отрубей и т.д.). Всегда нужно читать этикетки, и понимать, что мы выбираем. Например, хлеб «Идеальная фигура» не является диетическим, так как высококалориен из-за содержания семечек. Тем, кто следит за фигурой, я бы посоветовала Ивановский - низкокалорийный, маложирный. А вот хлеб с семечками идеален для студентов! Продукция, содержащая льняное семя, хороший источник витамина Е, очень необходимого женскому организму. Но если женщина следит за весом, то нужно помнить о калорийности этого хлеба».

Самое жирное мясо, представленное на нашем рынке, это свинина. Самым диетическим является куриная грудка. По словам представителей компании «Михайловский бройлер», именно филе куриной грудки - продукт, по популярности занимающее первое место у приморцев (из всей продукции «Михайловского бройлера» - прим. ред.). Но медики тут же отмечают, что при заморозке мясо, особенно куриное, теряет свои полезные свойства, потому для здорового питания подходит парное.

Если брать молочную продукцию, то, по мнению медиков, нужно отдать предпочтение кефиру, снежку и ряженке местного производства. При выборе йогурта нужно остановится на бесцветных, так как красители содержат вредную для организма химию. Чем меньше у молочного продукта срок хранения, тем больше в нем полезных веществ.

В конце круглого стола был сделан вывод, что на нашем рынке есть все, что необходимо для здорового питания. Главное не забывать, что для транспортировки продуктов на дальние расстояния, их подвергают сложной обработке, которая, как минимум, делает продукт бесполезным, а как максимум, опасным для здоровья.

Интересный факт

На нашей планете есть люди, которые никогда не болеют. Это жители индийского штата Кашмир, который раскинулся в горах Гималаях на березе речки Хунза. По названию речки этот народ получил название - хунзакути (численность - около 20 тысяч лиц). Соседи хунзакутив, не отличаются добрым здоровьем, болея такими серьезными болезнями, как туберкулез, сифилис и даже рак. Но хунзакути остаются неуязвимыми к инфекциям, патогенным бактериям, даже во время эпидемий. Уже долгое время средняя продолжительность жизни хунзакутив достигает 120 лет.

В чем же их секрет здоровья и долголетие? Ученые склонны объяснить феномен этой народностей рационом питания: хунзакути питаются пшеничными хлебцами из грубой муки и фруктами, среди которых преобладают абрикосы. На этом перечень продуктов ограничивается, так как больше ничего здесь не растет. Таким образом, суточный рацион взрослого человека состоит из нескольких горстей перемолотых пшеничных зерен, высушенных абрикосов (урюка) и сердцевины косточек. Необработанные зерна содержат все нужные для организма элементы: белки, углеводы, жиры, витамины, микроэлементы, клетчатку и т.п. К тому же хунзакути живут в горах, где чистый воздух, а пьют талую воду, которая также благотворно действует на человеческий организм.

Участники круглого стола

Елена Семенькова, к.б.н., инструктор по правильному питанию и бесстрессовому похудению.

Татьяна Гарцман, врач-диетолог, центр диетологии и лечебного питания

Александра Москаленко, врач-гастроэнтеролог, модератор школы "Рациональное питание и контроль"

Инна Дудкина , начальник отдела маркетинга «Михайловский бройлер»,

Татьяна Макушева , маркетолог, «Михайловский бройлер»

Денис Быков, директор по маркетингу ОАО «Владхлеб»

Елена Гордеева,
специально для «Владмедицина.Ру»
фото автора

Диеты,

anectly — Sun, 20 Apr 2014 01:56:03 GMT

Новые диеты и системы питания появляются в преддверии каждого весенне-летнего сезона, а ведь сама проблема похудения стара как мир. Так, может, не стоит гнаться за только что разработанными системами, а лучше обратиться к проверенным временем методам? Для всех, кто «за», корреспондент interfax.by вспомнил и нашел забытые диеты, пользовавшиеся популярностью еще в СССР, а некоторые даже проверил на себе.

Синдром Орловой

В 30-е годы, после выхода фильма «Веселые ребята», все советские красавицы загорелись желанием обрести хрупкую, изящную и очень женственную фигуру, как у советской кинодивы Любови Орловой. При росте в 158 см Орлова поддерживала объем своей талии в пределах не более 48 см. Досконально узнать ежедневный рацион диеты актрисы было практически невозможно: сталинская любимица никогда не позволяла себе распространяться об усилиях и жертвах, которыми достигалась ее пленяющая советских граждан красота. Однако настойчивые поклонницы, впоследствии попадавшие в больницы с истощением, условное название которого было «синдром Орловой», неустанно терроризировали домработниц кинозвезды, и кое-какой правды все же добивались.

Диета Любови Орловой:

Завтрак: стакан воды с лимоном за 20-30 минут до еды, два яйца вкрутую, кусочек черного хлеба, яблоко;

Обед: 150-200 граммов нежирного мяса с овощным гарниром на выбор – капуста, морковь, огурец (главное, чтобы продукты не содержали крахмала). Никаких перекусов во время дня, полный отказ от ужинов, и два раза в неделю разгрузочные «голодные» дни на воде.

Сразу оговоримся, что при современном темпе существования такой рацион питания категорически противопоказан и может быть опасен не только для здоровья, но и для жизни.

Номерной стол: 50-60-е

После Второй мировой войны худоба была не в почете – женщины всего мира стремились к здоровому внешнему виду: крепкому телосложению, пышным формам и естественному румянцу на лице, подражая аппетитным идеалам экранов того периода (Любови Целиковской, Вере Васильевой и далекой западной, но от этого не менее авторитетной Мэрлин Монро).

Однако продолжалась эта вседозволенность в еде для женщин совсем не долго. В 50-60-е астеничный вид Одри Хепберн и Людмилы Гурченко, сыгравших в фильмах «Завтрак у Тиффани» и «Карнавальная ночь», диктовал новые каноны красоты – и в моду вновь вошли тонкокостные барышни с осиными талиями, а советские женщины снова озадачились похудением.

По признаниям самих актрис, никаких особых диет у них не было. Одри Хепберн рассказывала, что рацион ее состоит практически всегда из овощей, а Людмила Гурченко, возможно, и лукавила, но в одном из интервью заявила, что, по ее мнению, можно есть абсолютно все, но только по одной штуке: одну котлету, один черпак борща, одну ложку жареной картошки и т.д.

Именно в период 50-60-х годов в рацион граждан Союза стали внедрять советские диетические столы № 1-15. Разрабатывал их еще в начале ХХ века в НИИ питания СССР советский врач-терапевт, позже главный диетолог СССР, профессор Мануил Исаакович Певзнер. Жены, дочери, любовницы членов партии отправлялись в санатории, где им в течение трех недель предлагалось сбалансированное, однако пониженной энергоценности питание, что позволяло вернуться домой из отпуска и отдохнувшими, и заметно похудевшими – на 5-7 кг.

Диетические столы №1-15 предполагали профилактику и лечение различных недугов: язвенной болезни (№ 1), острых заболеваний кишечника (№ 4), мочекаменной болезни (№ 14) и т.д. Желающим похудеть предназначался стол № 8, а также рекомендовались диеты № 3 и № 9.

Диета № 8. Назначалась при чрезмерном ожирении. Суточная калорийность 1700-1800 ккал. Белки – 90-110 г, жиры – 80 г, углеводы – 150 г.

Рекомендуемые продукты и блюда:

- ржаной хлеб;

- овощные супы с небольшим добавлением крупы, щи, борщи, окрошка, свекольник;

- нежирные сорта мяса, птицы, рыбы в отварном, запеченном или тушеном виде;

- морепродукты;

- нежирное молоко и кисломолочные продукты;

- обязательно сырые фрукты и овощи.

Исключаемые продукты и блюда:

- сдоба, изделия из муки высшего сорта;

- картофельные, крупяные, бобовые, макаронные супы;

- мясные и кулинарные жиры, а также колбасы, копчености, консервы;

- жирные молочные и кисломолочные продукты;

- бобовые, макароны, манная и овсяная крупа;

- кондитерские изделия, мед, какао, сладкие ягоды.

Диета № 9. Назначалась при сахарном диабете средней и легкой тяжести, а за счет низкой энергоценности обладала побочным эффектом похудения. Суточная калорийность 2300-2500 ккал. Белки – 90-100 г, жиры – 75-80 г (30% растительные), углеводы – 300-350 г.

Рекомендуемые продукты и блюда:

- ржаной, белково-отрубяной хлеб;

- нежирные мясные и рыбные бульоны, любые овощные супы;

- молоко, кисломолочные продукты;

- крупы – гречневая, ячневая, пшенная, овсяная, перловая;

- бобовые, картофель и овощи;

- свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов.

Исключаемые продукты и блюда:

- изделия из сдобного теста;

- крепкие и жирные бульоны;

- нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, соленая рыба;

- соленые сыры, сливки, сладкие творожные сырки;

- рис, манная крупа, макаронные изделия;

- соленые и маринованные овощи;

- виноград, изюм, сахар, варенье, конфеты, сладкие соки, лимонады на сахаре.

Диета № 3. Назначалась при систематических запорах.

Рекомендуемые продукты и блюда:

- сырые или вареные овощи и фрукты в большом количестве;

- компоты яблочный и другие, чернослив, инжир (винные ягоды) в большом количестве;

- овощные, фруктовые соки, свекольное, морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага);

- черный хлеб;

- простокваша, молоко, сливки, однодневный кефир;

- мед;

- каши гречневая, перловая рассыпчатая;

- масло сливочное и растительное;

- минеральные воды и даже газированные напитки.

Исключаемые продукты и блюда:

- крепкий чай, какао;

- слизистые супы, кисели.

Все диеты сопровождались употреблением большого количества минеральной воды, а также регулярными лечебными клизмами.

Также в 60-е годы была популярна диета на петрушке. Длительность ее 1,5 месяца в следующем режиме: три дня диеты, две недели обычного питания, но с ограничением соли, сахара и хлеба, затем три дня диеты – три недели привычного рациона снова. На столе только яйца, сыр, творог, отварное мясо – и в большом количестве тертый корень сырой петрушки, который обладает сильным мочегонным эффектом и помогает при отеках. Итог – избавление от 5 килограммов безвозвратно.

70-е: между Кремлем и МХАТом

«Очковая» диета, ныне известная как «Кремлевская», появилась в СССР на заре 70-х. Принцип питания, на первый взгляд, крайне симпатичен для всех худеющих: съедать можно неограниченное количество и любой объем еды в пределах 40 очков. И что самое интересное: наименьшее количество баллов имеют мясо, яйца, крепкий алкоголь и т.д. Зато салаты из овощей и фруктов моментально выполняют дневную норму очков. Похудение вызвано резким ограничением потребления углеводов.

Придерживался «очкового» принципа питания в течение 6 недель и корреспондент interfax.by. Первые три недели диеты вес оставался на прежнем месте без изменений, а вот начиная с четвертой – резко стал уходить. В итоге за шесть недель – похудение с 60 кг до 53 кг.

Белковая «Кремлевская» диета была очень популярна в СССР. Списки с очками передавались из рук в руки, переписывались под копирку, заучивались наизусть. Несмотря на сильную нагрузку на ЖКТ и весь организм в целом, выступление в прессе академика НИИ питания А.А. Покровского с заявлениями «Очковая» диета – абсурд», эта система питания все же прошла испытание временем и пользуется популярностью по сей день.

Студенты актерского факультета Школы-студии МХАТ для поддержания фигуры в 70-е практиковали монодиету. Каждый день разрешалось употреблять в пищу только один продукт по очереди: молоко, яблоки, сыр, овощи, рыбу или мясо, творог или яйца. Последний день был «банкетным» – только сыр и вино. Использовать диету разрешалось не чаще одного раза в два-три месяца, обещанный эффект похудения – 3 кг.

Диеты перестройки

В последнее десятилетие существования СССР советские женщины заболели народной медициной и «магическими» способами избавления от лишнего веса вроде заряженной воды, гипноза и т.д. А модная индустрия, стремительно набиравшая обороты, помимо сезонных коллекций, представила и диету советских манекенщиц, которая позволяла избавиться от 3-5 лишних килограммов, соблюдая следующий строжайший режим питания три дня в месяц. Утром предлагалось съесть яйцо всмятку, через три часа – 175 г обезжиренного творога с чаем без сахара, через равный промежуток времени – отварной антрекот с чаем, через столько же – еще яйцо всмятку, а перед сном – опять творог.

Внимание! Выбор диеты должен осуществляться только после консультации с врачом!

Наталья Назаренко
/ interfax.by /

Если вы заметили ошибку, выделите необходимый текст и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить об этом редакции.
Данная информация не подлежит дальнейшему воспроизведению (распространению) без письменного разрешения информационного агентства «Интерфакс-Запад». Условия републикации.

Медикаментозное ведение гипергликемии при сахар

anectly — Sat, 19 Apr 2014 11:52:10 GMT

статья размещена в номере 8 за апрель 2009 года, на стр. 56-58
Медикаментозное ведение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа:
единый алгоритм для начала и корректировки лечения
Глобальная эпидемия сахарного диабета (СД) 2 типа и понимание того, что с помощью достижения целевых уровней гликемии можно значительно снизить смертность, сделали эффективное лечение гипергликемии важнейшей задачей современной медицины. У пациентов с СД 1 типа поддержание уровней глюкозы крови близкими к нормальным оказывает мощный защитный эффект в отношении микрососудистых осложнений СД, в том числе ретинопатии, нефропатии и нейропатии; это же справедливо и для интенсивных стратегий лечения пациентов с СД 2 типа. Интенсивная гипогликемическая терапия, направленная на достижение более низких уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1c), у пациентов с СД 1 типа снижает риск макрососудистых событий – инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Положительное влияние интенсивного лечения на кардиоваскулярный риск при СД 2 типа не доказано.
На протяжении длительного времени лечения СД 2 типа состояло из изменения образа жизни, назначения метформина, препаратов сульфонилмочевины и, при необходимости, инсулина. Появление новых классов гипогликемических препаратов, с одной стороны, расширило возможности лечения СД 2 типа, а с другой – усилило неопределенность как среди врачей, так и пациентов относительно выбора наиболее эффективной терапии. За последние годы было опубликовано несколько обзоров, посвященных лечению СД 2 типа, однако все они не содержат четких практических рекомендаций. Учитывая вышесказанное, Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) совместно разработали единый алгоритм для лечения гипергликемии у взрослых (кроме беременных), который поможет врачам в выборе оптимальной терапии СД 2 типа.

Как разрабатывались эти рекомендации
В разработке рекомендаций и алгоритма лечения эксперты ADA и EASD использовали, во-первых, результаты клинических исследований, изучавших эффективность и безопасность различных подходов к лечению СД 2 типа; здесь следует отметить, что малое число хорошо спланированных исследований, в которых проводилось прямое сравнение терапевтических стратегий, не позволяет отдать преимущество какому-либо классу либо определенной комбинации препаратов.
Во-вторых, при составлении рекомендаций авторы использовали собственный многолетний клинический опыт, учитывающий пользу, риск и стоимость лечения самых разных пациентов с СД 2 типа.

Целевые уровни гликемии
Целевые уровни гликемии, улучшающие долгосрочный прогноз, были установлены в масштабных исследованиях, в частности DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), Stockholm Diabetes Study при СД 1 типа и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), Kumamoto Study при СД 2 типа. Результаты клинических исследований согласуются с эпидемиологическими наблюдениями и указывают на то, что снижение гликемии позволяет эффективно уменьшить риск микрососудистых и нейропатических осложнений.
В настоящее время целевым уровнем HbA1c – маркера хронической гликемии – является <7,0% по мнению ADA и <6,5% согласно Международной диабетической федерации (IDF). Недавно завершились исследования, результаты которых показали нецелесообразность снижения HbA1c до более низких уровней.
Главной целью исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) было сравнить влияние интенсивной гипогликемической терапии (целевой уровень HbA1c <6,0%) и стандартного лечения (целевой уровень HbA1c <7,9%) на риск кардиоваскулярных событий. Исследование было прекращено досрочно из-за значительного увеличения кардиоваскулярной смертности в группе интенсивного лечения.
В двух других исследованиях – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Trial) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) – повышения общей и кардиоваскулярной смертности отмечено не было. Однако ни в одном из этих исследований не было доказано благоприятного влияния интенсивного гликемического контроля на кардиоваскулярные конечные точки.

! Сигналом для начала или изменения гипогликемического лечения служит уровень HbA1c і7%, при этом целью терапии является снижение HbA1c <7%. Решение об интенсификации лечения должно приниматься индивидуально и учитывать такие факторы, как ожидаемая продолжительность жизни пациента, риск гипогликемии и наличие сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний.

Принципы выбора гипогликемического лечения
Приведенные ниже рекомендации о выборе гипогликемических препаратов основаны на их эффективности в снижении глюкозы крови, профиле безопасности, переносимости, легкости в использовании, стоимости, а также на негликемических эффектах, которые могут улучшать долгосрочный прогноз.

Эффективность в снижении гликемии
Благоприятный эффект гипогликемической терапии на отдаленные осложнения СД зависит прежде всего от достигаемого контроля гликемии. В исследовании UKPDS три класса препаратов (препарат сульфонилмочевины, метформин, инсулин) одинаково влияли на осложнения СД. Тем не менее различные препараты обладают разной эффективностью в снижении гликемии (табл.).
Выбор гипогликемического препарата должен основываться на его способности достигать целевых уровней гликемии и поддерживать их в течение длительного времени. В исследованиях DCCT и UKPDS показана мощная корреляция между средними уровнями HbA1c в ходе наблюдения и развитием и прогрессией ретино- и нефропатии.

Изменение образа жизни
Главными внешними факторами риска развития СД 2 типа являются переедание и малоподвижный образ жизни и их последствия – избыточный вес и ожирение. Поэтому не удивительно, что коррекция этих факторов оказывает выраженное благоприятное влияние на контроль гликемии при уже развившемся СД 2 типа. К сожалению, высокая частота восстановления утраченного веса ограничивает роль изменения образа как эффективной меры в долгосрочной перспективе. Наиболее убедительные данные о положительном влиянии снижения веса на уровни гликемии получены в исследованиях с участием пациентов с СД 2 типа, перенесших бариатрическую операцию. Это вмешательство приводит к стабильному снижению веса в среднем на 20 кг и полностью излечивает СД у большинства таких пациентов. Помимо благоприятного влияния на гликемию, снижение веса и физическая активность также улучшают сопутствующие факторы кардиоваскулярного риска, такие как артериальное давление и атерогенные липидные профили, и устраняют другие последствия ожирения. Теоретически, при условии достижения и поддержания в течение длительного периода времени, эффективное снижение веса с его многочисленными полезными эффектами, безопасностью и низкими затратами могло быть самым эффективным и доступным способом лечения СД. Однако этому препятствуют трудности, порой непреодолимые, с которыми сталкиваются пациенты при попытке изменить свой привычный уровень физической активности и диетические предпочтения.

Лекарственные препараты
Характеристика доступных на сегодняшний день гипогликемических вмешательств (при использовании в монотерапии) представлена в таблице. Гипогликемическая эффективность отдельных препаратов и их комбинаций, наблюдаемая в клинических исследованиях, основывается не только на собственно свойствах препаратов, но также и на длительности СД, уровне гликемии на момент установления диагноза, предшествующем лечении и других факторах. Главным фактором при выборе класса препаратов или отдельного препарата в пределах класса является степень гликемического контроля пациента. При высокой гликемии (HbA1c >8,5%) рекомендуются классы с большей и более быстрой гипогликемической эффективностью или раннее назначение комбинированной терапии. Пациенты с недавно установленным диагнозом СД 2 типа лучше отвечают на менее интенсивное лечение по сравнению с пациентами с длительным анамнезом заболевания. При показателях гликемии, близких к целевым (HbA1c <7,5%), можно использовать препараты с меньшим гипогликемическим потенциалом и/или более медленным началом действия.
Очевидно, что выбор гликемических целей и препаратов для их достижения должен осуществляться индивидуально у каждого пациента и учитывать ожидаемые отдаленные преимущества от снижения HbA1c, безопасность, побочные эффекты, переносимость, легкость в применении и стоимость лечения, а также негликемические эффекты препаратов.

Метформин
В большинстве стран мира метформин является единственным доступным бигуанидом. Главный эффект препарата состоит в снижении продукции глюкозы в печени и уменьшении гликемии натощак. Метформин в монотерапии снижает HbA1c в среднем на 1,5%. Препарат обычно хорошо переносится; наиболее частые побочные эффекты проявляются со стороны желудочно-кишечного тракта. Монотерапия метформином, как правило, не сопровождается развитием гипогликемических состояний и может безопасно использоваться у пациентов с предиабетической гипергликемией. Метформин нарушает всасывание витамина В12, однако анемия развивается очень редко. Важным негликемическим эффектом метформина является нейтральность по отношению к весу или даже умеренное снижение веса, что выгодно отличает его от многих других гипогликемических препаратов. В исследовании UKPDS было показано достоверное благоприятное влияние метформина на кардиоваскулярные конечные точки. Считается, что препарат противопоказан при почечной недостаточности, так как может повышать риск лактоацидоза – очень редкого (1 случай на 100 тыс. пролеченных пациентов), но потенциально фатального осложнения. Однако результаты последних исследований показали, что метформин может безопасно использоваться при скорости клубочковой фильтрации і30 мл/мин.

Титрация метформина
1. Начать с низкой дозы метформина: 500 мг 1 или 2 раза в день одновременно с приемом пищи (завтрака и/или ужина) или 850 мг 1 раз в день.
2. Через 5-7 дней, при отсутствии желудочно-кишечных побочных эффектов, увеличить дозу до 850 мг (или двух таблеток по 500 мг) 2 раза в день (препарат следует принимать перед завтраком и/или ужином).
3. Если при увеличении дозы появились желудочно-кишечные побочные эффекты – уменьшить дозу до предыдущей; через какое-то время снова попытаться увеличить дозу.
4. Максимальная эффективная доза – до 1000 мг 2 раза в день, у большинства пациентов – 850 мг 2 раза в день. Несколько большую эффективность наблюдали при назначении метформина в дозах до 2500 мг/сут. Дозу препарата могут ограничивать желудочно-кишечные побочные эффекты.
5. С точки зрения стоимости терапией выбора являются генерические препараты метформина. В некоторых странах доступны длительно действующие лекарственные формы метформина, которые можно принимать один раз в день.

Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)
ПСМ снижают гликемию путем увеличения секреции инсулина. По эффективности они соответствуют метформину, снижая HbA1c примерно на 1,5%. Главным побочным эффектом этих препаратов является гипогликемия, которая может быть продолжительной и жизнеугрожающей. Однако подобные эпизоды, требующие медицинской помощи для купирования комы и судорог, происходят редко. Тяжелые гипогликемические состояния на фоне лечения ПСМ относительно чаще развиваются у пожилых пациентов. Хлорпропамид и глибенкламид (последний в США и Канаде известен как глибурид) ассоциируются со значительно более высоким риском гипогликемии по сравнению с ПСМ II поколения (гликлазид, глимепирид, глипизид и их лекарственные формы с пролонгированным высвобождением). После начала лечения ПСМ вес пациентов увеличивается в среднем на 2 кг. Гипогликемический эффект ПСМ в монотерапии развивается относительно быстро по сравнению, например, с глитазонами, однако в долгосрочном поддержании целевой гликемии эти препараты уступают монотерапии глитазонами и метформином. В исследовании UGDP (University Group Diabetes Program) было установлено, что лечение ПСМ может повышать кардиоваскулярную смертность. Однако то, что ПСМ как класс могут повышать кардиоваскулярную смертность у пациентов с СД 2 типа, не подтвердилось в исследованиях UKPDS и ADVANCE. Гипогликемические эффекты ПСМ практически полностью реализуются на дозах, составляющих 50% от максимальных, поэтому назначения более высоких доз, как правило, следует избегать.

Глиниды
Как и препараты сульфонилмочевины, глиниды стимулируют секрецию инсулина, но связываются с другим сайтом рецептора. По сравнению с ПСМ глиниды имеют меньший период полужизни в плазме, поэтому должны приниматься чаще. Из двух препаратов этой группы, доступных сегодня в США, репаглинид обладает почти такой же гипогликемической эффективностью, как и метформин и ПСМ; натеглинид в монотерапии и в комбинации с другими препаратами уступает по эффективности репаглиниду. Риск увеличения веса при лечении глинидами такой же, как и для ПСМ, однако гипогликемические состояния развиваются реже, чем на фоне терапии некоторыми ПСМ.

Ингибиторы -глюкозидазы
Ингибиторы -глюкозидазы замедляют переваривание полисахаридов в проксимальных отделах тонкого кишечника, снижая главным образом постпрандиальные уровни глюкозы и не вызывая при этом гипогликемии. Эти препараты менее эффективно влияют на HbA1c по сравнению с метформином и ПСМ. Так как углеводы всасываются дистальнее места действия ингибиторов a-глюкозидазы, мальабсорбция и снижение веса при лечении этими препаратами не развиваются. Однако поступление повышенного количества углеводов в толстый кишечник, как правило, сопровождается увеличением продукции газов и диспепсическими симптомами. В клинических исследованиях 25-45% пациентов отказывались от лечения ингибиторами -глюкозидазы из-за этого побочного эффекта.
В исследовании, в котором изучали акарбозу как средство профилактики развития СД у пациентов высокого риска с нарушенной толерантностью к глюкозе, лечение препаратом привело к неожиданному снижению частоты тяжелых кардиоваскулярных конечных точек. Этот потенциальный эффект ингибиторов a-глюкозидазы пока нуждается в подтверждении.

Тиазолидиндионы
Тиазолидиндионы, или глитазоны, по механизму действия являются модуляторами рецепторов PPARg; они увеличивают чувствительность мышечной, жировой ткани и печени к эндогенному и экзогенному инсулину. При использовании в монотерапии эти препараты снижают HbA1c на 0,5-1,4%. По сравнению с ПСМ глитазоны позволяют более надежно контролировать гликемию. Наиболее частыми побочными эффектами при лечении глитазонами являются увеличение веса и задержка жидкости с периферическими отеками и повышением риска развития застойной сердечной недостаточности в 2 раза; в ряде исследований указывалось также на увеличение подкожно-жировой клетчатки с некоторым уменьшением висцерального жира. Глитазоны оказывают положительный (пиоглитазон) или нейтральный (розиглитазон) эффект на атерогенные липидные профили. В нескольких метаанализах сообщалось об относительном увеличении риска инфаркта миокарда на 30-40% на фоне лечения розиглитазоном. С другой стороны, в исследовании PROactive (Pioglitazone Clinical Trial in macrovascular events) было установлено, что пиоглитазон после 3 лет лечения не отличался от плацебо по влиянию на главную сложную кардиоваскулярную конечную точку (общая смертность, нефатальный или «немой» инфаркт миокарда, инсульт, ампутация конечности, острый коронарный синдром, аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство, реваскуляризация конечностей). Пиоглитазон ассоциировался со снижением риска смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 16% – неоднозначной дополнительной конечной точкой, изменение которой было на границе статистической значимости. Метаанализы не исключают благоприятного эффекта пиоглитазона на кардиоваскулярный риск. Окончательный вывод относительно влияния розиглитазона и пиоглитазона на кардиоваскулярный риск пока не сделан, однако осторожность следует проявлять при назначении обоих этих препаратов, так как они в одинаковой мере ассоциируются с задержкой жидкости и повышенным риском развития застойной сердечной недостаточности, а также повышенным риском переломов у женщин и, возможно, у мужчин. Принимая во внимание имеющиеся на сегодня данные, эксперты ADA/EASD не рекомендуют использовать розиглитазон. В США глитазоны могут применяться в комбинации с метформином, ПСМ, глинидами и инсулином.

Инсулин
Инсулин был первым препаратом для лечения диабета, поэтому для него накоплен наибольший опыт клинического применения. Инсулин является одновременно и самым эффективным гипогликемическим препаратом: при использовании в адекватных дозах он способен снизить любые уровни HbA1c до целевых или близких к ним. В отличие от других гипогликемических препаратов для инсулина не существует максимальной дозы, выше которой не проявлялся бы его терапевтический эффект. Для преодоления инсулинорезистентности при СД 2 типа могут потребоваться относительно более высокие дозы инсулина (і1 ЕД/кг) по сравнению с дозами, которые используются у пациентов с СД 1 типа. Хотя цель начальной инсулинотерапии состоит в увеличении базального инсулина (обычно с помощью инсулинов средней продолжительности и длительного действия), некоторым пациентам уже на этом этапе может потребоваться прандиальная терапия коротко- или быстродействующими инсулинами. Инсулиновые аналоги очень быстрого действия и длительного действия снижают HbA1c так же, как и более старые инсулины быстрого или средней продолжительности действия. Инсулинотерапия оказывает благоприятный эффект на уровни триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности, что особенно проявляется у пациентов с плохим гликемическим контролем, но в то же время ассоциируется с увеличением веса в среднем на 2-4 кг. Влияние инсулина на вес пропорционально коррекции гликемии и преимущественно является следствием снижения глюкозурии. Инсулинотерапия СД 2 типа также связана с гипогликемией, хотя это состояние развивается значительно реже, чем при СД 1 типа. В клинических исследованиях, целью которых было достижение нормогликемии и показателя HbA1c в среднем 7%, тяжелые гипогликемические эпизоды (определенные как необходимость в медицинской помощи) развивались с частотой 1-3 на 100 пациенто-лет по сравнению с 61 на 100 пациенто-лет в группе интенсивной терапии исследования DCCT. Аналоги инсулина с более длительными беспиковыми профилями несколько снижают риск гипогликемии по сравнению с инсулином НПХ, а аналоги инсулина очень короткой продолжительности действия снижают риск гипогликемии по сравнению с обычным инсулином.

Агонисты GLP-1 (экзенатид)
Глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) – природный белок, продуцируемый L-клетками тонкого кишечника, – потенцирует глюкозостимулированную секрецию инсулина. Экзендин-4 гомологичен GLP-1 человека, но при этом обладает значительно большим временем полужизни. Он связывается авидной связью с GLP-1-рецепторами -клеток поджелудочной железы и усиливает глюкозоопосредованную секрецию инсулина. В 2005 г. в США был одобрен синтетический экзендин-4 (экзенатид) для применения 2 раза в день в виде подкожных инъекций. Экзенатид снижает HbA1c в среднем на 0,5-1%, преимущественно за счет снижения постпрандиальных уровней глюкозы. Этот препарат также подавляет секрецию глюкагона и замедляет моторику кишечника. Лечение экзенатидом не вызывает гипогликемии, но ассоциируется с частыми желудочно-кишечными побочными эффектами: 30-40% пациентов испытывали не менее одного эпизода тошноты, рвоты или диареи. Эти побочные эффекты имеют тенденцию уменьшаться по мере продолжения лечения. В опубликованных исследованиях указывается, что лечение экзенатидом в течение 6 мес сопровождалось снижением массы тела в среднем на 2-3 кг, что отчасти может быть обусловлено его гастроинтестинальными побочными эффектами. В настоящее время в США экзенатид одобрен для применения в комбинации с ПСМ, метформином и/или глитазонами. Несколько препаратов, принадлежащих к классу агонистов GLP-1, сегодня находятся в разработке.

Агонисты амилина (прамлинтид)
Прамлинтид является синтетическим аналогом гормона b-клеток амилина. Препарат вводится подкожно перед едой; механизм действия состоит в замедлении опорожнения желудка, подавлении глюкозозависимой продукции глюкагона и снижении постпрандиальных подъемов гликемии. В клинических исследованиях уровень HbA1c при лечении прамлинтидом снижался в среднем на 0,5-0,7%. Основные побочные эффекты – гастроинтестинальные. Тошнота развивалась у 30% пациентов, но ее выраженность уменьшалась в ходе лечения. За 6 мес терапии прамлинтидом вес пациентов снижался на 1-1,5 кг; как и в случае с экзенатидом, в какой-то мере это может быть результатом диспепсических явлений. В настоящее время прамлинтид одобрен в США только как вспомогательное средство в сочетании с обычным инсулином или быстродействующими аналогами инсулина.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
Под действием дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) GLP-1 и глюкозозависимый инсулинотропный пептид (GIP) быстро разрушаются. DPP-4 относится к семейству белков клеточной мембраны, которые экспрессируются во многих тканях организма, включая иммунные клетки. Ингибиторы DPP-4 представляют собой небольшие молекулы, усиливающие эффекты GLP-1 и GIP, что проявляется увеличением глюкозоопосредованной секреции инсулина и подавлением секреции глюкагона. Первый представитель этого класса препаратов – ситаглиптин – был одобрен FDA в октябре 2006 г. для использования в монотерапии и в комбинации с метформином или тиазолидиндионами. В феврале 2008 г. в Европе был одобрен еще один ингибитор DPP-4 – вилдаглиптин. Несколько подобных соединений находятся сегодня на стадии разработки. В клинических исследованиях ингибиторы DPP-4 снижали HbA1c на 0,6-0,9%, не влияли на вес и хорошо переносились. При использовании в монотерапии гипогликемию не вызывают. В настоящее время доступна фиксированная комбинация ингибитора DPP-4 и метформина. Поводом для беспокойства является способность этих препаратов влиять на в работу иммунной системы; в частности, уже имеются сообщения об увеличении риска инфекций верхних дыхательных путей на фоне лечения ингибиторами DPP-4.

Как начинать лечение СД
Кроме редких ситуаций (диабетический кетоацидоз; тяжелый неконтролированный СД с катаболизмом; пациент не способен осуществлять адекватную гидратацию), для начала и корректировки лечения СД госпитализация не требуется. Ключевая роль в лечении СД отводится пациенту; врач, со своей стороны, должен предоставить ему четкие рекомендации по достижению целевых уровней гликемии, профилактике и лечению гипогликемии. У многих пациентов гликемия может успешно контролироваться монотерапией. Однако прогрессирующий характер заболевания со временем будет требовать назначения комбинированного лечения у большинства пациентов для достижения и поддержания гликемии в целевом диапазоне.
Важным элементом в корректировке лечения, особенно во время титрации инсулина, является самостоятельный мониторинг глюкозы крови (СМГК), осуществляемый пациентами. Периодичность определения глюкозы крови зависит от используемых гипогликемических препаратов. Пероральные схемы лечения, не включающие препараты сульфонилмочевины и глиниды и, следовательно, имеющие низкую вероятность развития гипогликемии, обычно не требуют СМГК. СМГК можно использовать для контроля эффективности и корректировки лечения, не направляя пациента в лабораторию. Инсулинотерапия требует более частого мониторинга.
Уровни глюкозы плазмы или капиллярной крови (большинство глюкометров, определяющих глюкозу в капиллярной крови, выдают корригированные результаты, эквивалентные содержанию глюкозы в плазме), которые обеспечивают долгосрочную гликемию в недиабетическом диапазоне по данным HbA1c, соответствуют показателям натощак и перед едой от 3,9 до 7,2 ммоль/л (70-130 мг/дл). Если, несмотря на нормальные препрандиальные уровни глюкозы, показатель HbA1c остается выше целевого, рекомендуется определить глюкозу через 90-120 мин после еды, которая для снижения HbA1c <7% должна быть <10 ммоль/л (180 мг/дл).
Попытки достигнуть целевых уровней гликемии с использованием схем, включающих препараты сульфонилмочевины или инсулин, могут сопровождаться умеренной гипогликемией с глюкозой крови 3,1-3,9 ммоль/л (55-70 мг/дл). Такие эпизоды обычно хорошо переносятся, легко купируются углеводами, например таблетками глюкозы, сладкими напитками (120-180 мл сладкой газированной воды, фруктового сока или чая с сахаром), и очень редко прогрессируют в тяжелую гликемию с потерей сознания и судорогами.

Алгоритм
Алгоритм, представленный на рисунке 2, создан с учетом особенностей отдельных вмешательств, их сочетанного использования и стоимости лечения. Главной задачей является достижение и поддержание уровней HbA1c <7%, а также быстрое изменение терапии в случае выхода гликемических показателей из целевого диапазона. Агрессивное снижение гликемии, особенно при помощи инсулинотерапии, у пациентов с впервые установленным диагнозом СД может приводить к длительной ремиссии, т. е. нормогликемии без необходимости в гипогликемических препаратах. Однако СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием, и пациенты должны осознавать, что со временем им, наиболее вероятно, потребуется назначение дополнительных препаратов для снижения уровня глюкозы.
Агонисты амилина, ингибиторы a-глюкозидазы, глиниды и ингибиторы DPP-4 не включены в терапию 1-й и 2-й линии алгоритма, что связано с их более низкой гипогликемической эффективностью, более высокой стоимостью и/или ограниченным опытом клинического применения. Однако у некоторых пациентов назначение этих препаратов может быть приемлемым.

1-я линия терапии
Вмешательства, включенные в 1-ю линию терапии, представляют собой наиболее проверенные и эффективные меры для достижения целевых уровней гликемии и имеют лучший показатель стоимость/эффективность. Этот алгоритм является предпочтительным для большинства пациентов с СД 2 типа.
Шаг 1: изменение образа жизни и метформин. Учитывая доказанные многочисленные ближайшие и долгосрочные преимущества, достигаемые с помощью снижения веса и увеличения физической активности, а также принимая во внимание очень хороший показатель стоимость/эффективность, изменение образа жизни должно быть первым шагом в лечении СД 2 типа. Разъяснительную работу с пациентом проводит, как правило, диетолог с навыками поведенческой терапии. Помимо снижения гликемии, изменение образа жизни позволяет также нормализовать артериальное давление и улучшить липидный профиль, поэтому оно должно занимать центральное место в лечении СД 2 типа даже при использовании лекарственных препаратов. У 10-20% пациентов с СД 2 типа с нормальным весом модификация рациона и физической активности может играть поддерживающую роль.
Следует четко осознавать, что у большинства пациентов с СД 2 типа только лишь изменением образа жизни достигнуть целевых значений гликемии невозможно из-за неспособности пациента снизить вес, восстановления утраченного веса, прогрессирования заболевания или сочетания этих факторов. Поэтому после установления диагноза СД 2 типа одновременно с мероприятиями по изменению образа необходимо назначать метформин. При отсутствии противопоказаний этот препарат рекомендован в качестве стартовой фармакотерапии благодаря таким его преимуществам, как нейтральность к весу, отсутствие риска гипогликемии, хорошая переносимость, удобство применения и относительно низкая стоимость. Метформин на протяжении 1-2 мес необходимо титровать до максимально эффективной и переносимой дозы. Если симптоматическая гипергликемия сохраняется, целесообразно рассмотреть возможность назначения второго гипогликемического препарата.
Шаг 2: добавление второго препарата. Если при помощи изменения образа жизни и лечения максимально переносимой дозой метформина целевых уровней гликемии достигнуть не удалось, следует добавить второй гипогликемический препарат в первые 2-3 мес от начала лечения (или в любое другое время, если HbA1c остается >7%). Препарат другой группы может также понадобиться в случаях, когда метформин противопоказан или плохо переносится. Вторым препаратом может быть производное сульфонилмочевины или инсулин. Выбор из этих лекарственных средств отчасти зависит от уровня HbA1c: инсулин предпочтительнее для пациентов с HbA1c >8,5% и/или клиническими проявлениями гипергликемии. Инсулинотерапию начинают с базального инсулина (средней продолжительности или длительного действия). Однако многие пациенты даже с симптомами гипергликемии хорошо отвечают на пероральную гипогликемическую терапию.
Шаг 3: дальнейшая корректировка лечения. Если изменение образа жизни, метформин, препараты сульфонилмочевины или базальный инсулин не привели к достижению целевых уровней гликемии, следующим шагом должно быть начало или интенсификация инсулинотерапии. Интенсификация инсулинотерапии, как правило, подразумевает добавление инъекций, которые могут включать коротко- или быстродействующий инсулин перед определенными приемами пищи с целью снижения постпрандиальных подъемов глюкозы. При начале лечения инсулином препараты, усиливающие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины и глиниды), необходимо отменить, либо уменьшить их дозу и затем отменить, так они не обладают синергизмом с инсулином. Добавление третьего перорального гипогликемического препарата возможно, особенно если уровень HbA1c близок к целевому (HbA1c <8,0%), но это подход является менее предпочтительным, так как по эффективности уступает, а по стоимости – превосходит начало или интенсификацию инсулинотерапии.

2-я линия терапии
Этот алгоритм может быть использован в определенных клинических ситуациях. В частности, когда гипогликемия является очень нежелательной (например, у пациентов, работающих с опасными механизмами, водителей и др.), можно назначить экзенатид или пиоглитазон (розиглитазон не рекомендуется). Если на первый план выходит необходимость снижения веса, и уровень HbA1c близок к целевому (<8,0%), препаратом выбора является экзенатид. При неэффективности этих препаратов в достижении целевого HbA1c или при непереносимости можно дополнительно назначить производное сульфонилмочевины. В качестве альтернативы вмешательства, включенные во 2-ю линию терапии, можно отменить и назначить базальный инсулин.

Обоснование выбора определенных комбинаций гипогликемических препаратов
По мере течения заболевания назначение двух и более препаратов понадобится большинству пациентов. Выбор препаратов для назначения в монотерапии основывается на гипогликемической эффективности и других характеристиках, приведенных в таблице. При сочетании нескольких препаратов необходимо дополнительно учитывать синергические эффекты определенных комбинаций и другие лекарственные взаимодействия. В целом, гипогликемические препараты с разным механизмом действия будут проявлять наибольшую синергию. Особенно эффективным сочетанием в плане снижения гликемии является комбинация инсулина и метформина, лечение которой не приводит к увеличению веса.

Особые клинические ситуации
При тяжелом неконтролированном СД с катаболизмом (глюкоза плазмы натощак >13,9 ммоль/л (250 мг/дл), глюкоза плазмы независимо от времени пищи стабильно >16,7 ммоль/л (300 мг/дл), HbA1c >10%; кетонурия; симптоматический диабет с полиурией, полидипсией и утратой массы тела) лечением выбора является инсулинотерапия в сочетании с изменением образа жизни. У части пациентов с перечисленными выше симптомами имеет место нераспознанный СД 1 типа, у остальных – СД 2 типа с тяжелым дефицитом инсулина. Необходимая доза инсулина может быть подобрана в течение короткого периода времени, при этом инсулинотерапия ассоциируется с наибольшей вероятностью быстрого снижения уровней глюкозы до целевых. После купирования симптомов и снижения гликемии можно назначить пероральные гипогликемические препараты, в некоторых случаях – с отменой инсулина.

Выводы
Сахарный диабет 2 типа является неинфекционной эпидемией XXI века. Масштабы человеческих страданий и экономических потерь, связанных с его отдаленными последствиями, трудно представить. Однако значительную часть заболеваемости вследствие микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа можно значительно снизить с помощью лечения, направленного на нормализацию глюкозы крови. Представленные вашему вниманию рекомендации и алгоритм подчеркивают значение четырех важнейших составляющих лечения пациента с СД 2 типа:
• Достижение и поддержание нормогликемии (HbA1c <7,0%).
• Начало терапии с изменения образа жизни и назначения метформина.
• Добавление новых препаратов и перевод на другие схемы, если целевые значения гликемии не достигаются или не сохраняются.br> • Раннее добавление инсулинотерапии у пациентов, у которых не удается достичь целей лечения.

Список литературы находится в редакции.
ССтатья напечатана в сокращении.

Diabetes Care 2008; 31: 1-11

Перевел с англ. Алексей Гладкий/u>

статья размещена в номере 8 за апрель 2009 года, на стр. 56-58

Сахарный диабет: симптомы и причины развития, про

anectly — Mon, 14 Apr 2014 05:53:45 GMT

Сахарный диабет: симптомы и причины развития, профилактика, правила питания - симптомы, причины, лечение
01.08.13 | Категория: статьи о медицине
Не хочется вас огорчать, но диабет очень коварен, и вылечить его невозможно, но зато его можно предотвратить. Сейчас мы поговорим о страшных последствиях диабета, способах его профилактики и о том, как вовремя диагностировать заболевание. Разобраться во всем этом нам помог врач-эндокринолог Елена Пискун.

Если бы всем заболеваниям не давали названия в виде романтических древнегреческих словосочетаний, нам было бы легче понимать их суть. В наименованиях болезней мудрые греки зашифровывали помимо основной сути еще и симптомы. К примеру, «сахарный диабет» на греческом языке мог называться, как «человек, теряющий сахар».

Суть этого заболевания заключена в нарушении работы поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать необходимое количество инсулина. А зачем вообще организму этот инсулин?

Первые признаки диабета

Помимо тяжести в голове и повышенной утомляемости диабет сопровождается следующими симптомами:

- высокий уровень сахара в крови;
- постоянное ощущение жажды и частое мочеиспускание;
- проблемы с половой жизнью;
- онемение конечностей с покалыванием;
- головокружения;
- судороги икроножных мышц;
- медленное излечивание инфекционных болезней.

Представьте, что клетки организма – это своеобразные непроницаемые сферы с закрытыми дверями. Вокруг этих клеток скапливается глюкоза, но без инсулина она не может проникнуть внутрь. Инсулин выступает в роли своеобразного ключа к закрытым дверям. А глюкоза необходима клеткам для существования так же, как бензин нужен автомобилям.

Что происходит при недостатке инсулина или при его отсутствии? Пища попадает в организм, после чего сложные углеводы превращаются в моносахариды (в основном в глюкозу), которые всасываются в кровь через стенки кишечника и расходятся по организму. Вроде бы глюкоза есть и все хорошо, но только вот без инсулина она не может проникнуть в клетки. Клетки начинают голодать, а уровень сахара в крови возрастает.

Лишний сахар попадает в голову

Куда уходит глюкоза, которая не попадает в клетки из-за отсутствия инсулина? Некоторая ее часть взаимодействует с инсулиннезависимыми тканями, всасывающими сахар из крови, несмотря на отсутствие инсулина. Если сахара очень много, то и клетки поглощают его в избытке.

В качестве таких поглотителей сахара выступает, прежде всего, головной мозг, а также нервные клетки и окончания. Именно по этой причине первыми признаками диабета являются усталость, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, ухудшение концентрации, а чуть позднее возникает катаракта или мутнеет хрусталик глаза, ухудшается зрение (человек видит сквозь белую пелену).

Роль гликемического индекса

По гликемическому индексу можно определить, с какой скоростью определенный продукт будет расщеплен в организме и превратится в глюкозу. Сама глюкоза считается эталоном и приравнивается к 100 единицам. У всех других продуктов ГИ колеблется в пределах между 0 и 100 единицами, и чем быстрее продукт усваивается, тем выше показатель.

Удивительно, но факт: натуральные сахарозаменители (сорбит, фруктоза, ксилит и другие) так же, как синтетические (ацесульфам калия, аспартам, цикламат натрия и сукралоза) представляют опасность для людей, страдающих диабетом. В лучшем случае заменители сахара возбудят аппетит (это противопоказано больным диабетом 2-го типа), а в худшем могут превратиться в опасные канцерогены.

В последнее время в моду вошло употребление соевого мяса и соевого молока, которые можно найти на прилавках многих магазинов. Обращать ли внимание на эти продукты, или лучше проходить мимо?

Вообще, соевые продукты создаются для вегетарианцев, которые не употребляют мясо животных и молочную продукцию. Однако организм нуждается в источниках белка. В таких случаях соевые продукты являются неплохой заменой: они содержат растительный белок вместо животного.

Что касается диабетиков, им не рекомендуется кушать соевые продукты. Это особенно касается детей, так как белки растительного происхождения очень далеки от животных белков по своим качествам. Исключив белки животного происхождения из рациона ребенка, можно вызвать изменения в его развитии и спровоцировать ухудшение состояния здоровья.

Также отказаться от соевых продуктов следует по той причине, что этот продукт практически всегда является генно-модифицированным.

Причины возникновения диабета

Давайте рассмотрим наиболее частые причины, вызывающие возникновение и развитие диабета у людей.

Наследственные факторы. Некоторые исследования доказывают, что диабет 1-го типа наследуется с вероятностью 3-7 процентов по линии матери, и с вероятностью до 10 процентов по отцовской линии. Когда диабетом больны оба родителя, риск заболевания у ребенка увеличивается в разы, и составляет целых 70 процентов. Что касается диабета 2-го типа, он как по отцовской, так и по материнской линии наследуется с вероятностью 80 процентов. В том случае, когда инсулиннезависимым сахарным диабетом больны оба родителя, ребенку заболевание переходит почти в 100 процентах случаях, но уже в зрелом возрасте. В общем, в этом случае меняется только процентный показатель, а в остальном все медики сходятся во мнении, что наследственность является основным фактором развития диабета у людей.

Ожирение. Риск возникновения диабета особенно высок, когда индекс массы тела превышает 30кг/кв.м, и когда ожирение имеет абдоминальный характер, то есть тело обретает формы яблока.

Как известно, диабет бывает двух типов. Давайте разберемся в их особенностях…

Первый тип - инсулинозависимый

Этот тип заболевания обычно обусловлен наследственными факторами, и может проявляться в разном возрасте, но в основном в молодые годы (даже в первые месяцы с момента рождения). Первый тип диабета сопровождается разрушением клеток поджелудочной, что вызывает абсолютную инсулиновую недостаточность. В свою очередь, это вызывает повышение уровня сахара в крови, постоянную жажду и уменьшение веса (независимо от того, хороший у человека аппетит или плохой). Диабет первого типа можно вылечить лишь подкожными инъекциями инсулина.

Кроме того, нужно соблюдать особую диету и минимизировать нервные потрясения.

Второй тип - инсулиннезависимый

Данный тип развивается обычно в течение нескольких лет. Диагностируют заболевание обычно в уже зрелые годы. У людей с диабетом второго типа развивается относительная инсулиновая недостаточность, то есть инсулина поджелудочная железа вырабатывает достаточно, однако чувствительность рецепторов клеток нарушена, и в результате этого ухудшается обмен углеводов и повышается содержание глюкозы в крови.

Причиной и симптомом диабета второго типа нередко становится ожирение. Этот диабет контролируют диетами, сахароснижающими таблетками и здоровым образом жизни.

Факты и мифы о заболевании

Если ребенок будет кушать много сладостей, у него может развиться диабет

Это миф. Как мы написали выше, содержание сахара в продуктах напрямую не отражается на уровне сахара в крови. Что касается детей, надо просто учитывать, имеют ли они генетическую предрасположенность к заболеванию, или нет. Если такая предрасположенность имеется, то меню нужно формировать с учетом гликемического индекса продуктов питания. Исключив наследственный фактор, необходимо просто поддерживать нормальную массу тела ребенка, а также следить за его психикой. А вот количество съедаемых детьми конфет никак не отражается на развитии диабета.

Диабет бывает инфекционным

Это тоже миф, который появился на почве дезинформированности. Увы, нередко газеты и журналы пестрят утверждениями о том, что диабет передается через посуду или при физическом контакте с диабетиком, а также через кровь больного человека. Все это самая настоящая чушь, так как диабет представляет собой дисфункцию поджелудочной железы, и ничего более! То есть, ни качество крови, ни вирусные бактерии, ни конкретные особенности организма не играют никакой роли.

Зато диабет может быть спровоцирован обычным гриппом, но лишь в том случае, если человек имеет предрасположенность к диабету.

Диабет представляет опасность для ног

Это правда, так как при диабете одним из частых осложнений является заболевание стоп, называемое «диабетической стопой». Это явление обычно наблюдается у людей с диабетом второго типа, которые болеют уже по 15-20 лет. На поверхности ступней сначала возникают ранки, напоминающие воронки, которые постепенно разрастаются, превращаясь в язвы.

Завтрак
- яйца вкрутую (2 шт.);
- чай или кофе с молоком;
- вареное мясо с тушеными кабачками;
- пара кусочков ржаного хлеба со сливочным маслом (10 г).

Обед
- рыбный суп-рассольник или мясной суп с фрикадельками;
- желе или компот из свежих яблок;
- нежирное вареное мясо с тушеной капустой.

Полдник
- отрубная ватрушка;
- чай с лимоном или настой шиповника.

Ужин
- треска в маринаде или голубцы с мясом;
- настой ромашки или чай.

Перед сном
- яблоко или простокваша.
По материалам:vashaibolit.ru
Статья "Сахарный диабет: симптомы и причины развития, профилактика, правила питания - симптомы, причины, лечение " опубликована на сайте мир народной медицины
Похожие статьи:
Что такое диабет - симптомы, причины, лечение
Давайте разберемся, что из себя представляет диабет, и откуда он вообще берется. Диабет по наследству Термин «диабет» в переводе с греческого
Сахарный диабет – симптомы и лечение
В данной статье речь пойдет о таком заболевании эндокринной системы, как сахарный диабет – его симптомах и лечении народными средствами. Это

Сахарный диабет

anectly — Sun, 13 Apr 2014 14:23:06 GMT

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических заболеваний, при которых отмечается повышение уровня глюкозы в крови человека (гипергликемия).

Типы СД

Сахарный диабет 1-го типа (инсулин-зависимый) – обусловлен дисфункцией бета-клеток поджелудочной железы. Снижение или отсутствие секреции инсулина приводит к недостаточности этого гормона в крови и, как следствие, к гипергликемии. Манифестация СД 1-го типа часто происходит на фоне полного здоровья, у людей с нормальным весом. Неофициальные названия этой формы диабета – «юношеский», «нестабильный», «лабильный» — отражают клинику заболевания. Как правило, оно выявляется в детском или подростковом возрасте. На фоне нерегулярных выраженных колебаний уровня глюкозы и кетоновых тел в крови может развиться гастропарез (с нарушением всасывания углеводов), эндокринопатии (болезнь Аддисона).

Сахарный диабет 2-го типа (инсулин-независимый) – возникает на фоне снижения чувствительности (резистентности) определенных клеток организма к действию инсулина, что иногда может сочетаться с абсолютным дефицитом этого гормона. Нарушение ответа клеток на действие гормона связывают с дефектом рецепторов к инсулину, однако причины таких дефектов неизвестны. Как правило, СД 2-го типа манифестирует в зрелом возрасте.

Гестационный диабет- развивается у 2-5% здоровых женщин во время беременности, обусловлен снижением толерантности к глюкозе. Как правило, после разрешения беременности уровень глюкозы крови приходит к норме, однако это состояние считается фактором риска развития СД 2-го типа. При отсутствии контроля и коррекции уровня гликемии, гестационный диабет может стать причиной развития тяжелых патологий для матери и плода:Наиболее тяжелыми патологиями у новорожденного являются:
Макросомия (очень большой вес при рождении).

Врожденные пороки сердца и патологии центральной нервной системы.

Недоразвитие скелетных мышц.

Респираторный дистресс-синдром.

Другие формы сахарного диабетавключают:
Врожденный СД, обусловленный генетическими дефектами

СД на фоне муковисцидоза

Стероидный диабет, возникающий на фоне длительного лечения глюкокортикоидами.

Несколько форм моногенного диабета.

Симптомы cахарного диабета

Значительное снижение веса.

Полиурия (частые позывы к мочеиспусканию).

Полидипсия (постоянная жажда).

Полифагия (постоянное чувство голода).

Снижение зрения, обусловленное проникновением глюкозы в хрусталик глаза, изменением его формы и помутнением.

Диабетические дермадромы (кожные высыпания)

Осложнения СД

Острые осложнения :

Гипогликемия.

Диабетический кетоацидоз(является следствием нарушения метаболизма углеводов).
Запах ацетона

Дыхание Куссмауля (частое и глубокое дыхание).

Тошнота, рвота

Боли в животе.

Снижение уровня сознания вплоть до комы.

Гиперосмолярная кома (является следствием обезвоживания организма).

Поздние осложнения (развиваются в течение 10-20 лет):

Сердечно-сосудистые заболевания: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов.

Хроническая почечная недостаточность на фоне диабетической нефропатии.

Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки).

Нейропатия – фактор риска развития диабетической язвы стопы, которая трудно поддается лечению. А иногда требует ампутации конечности.

Причины СД

Генетические дефекты -клеток поджелудочной железы.

Генетически-обусловленные нарушения выработки и/или секреции инсулина.

Нарушения экзокринной функции.

Эндокринопатии.

Инфекции: вирус Коксаки типа В4 – фактор риска СД 1-го типа.

Длительное лечение некоторыми медикаментами (глюкокортикоидами, гормонами щитовидной железы, статины).

Диагностические критерии сахарного диабета

Уровень глюкозы в плазме крови 7,0 ммоль / л (126 мг / дл).

Результаты теста на толерантность к глюкозе: уровень глюкозы плазмы 11,1 ммоль / л (200 мг / дл), через два часа после перорального приема 75 г глюкозы.

Симптомы гипергликемии и периодические повышения уровня глюкозы в плазме крови 11,1 ммоль / л (200 мг / дл).

Гликированный гемоглобин (Hb A1C) 6,5%.

Основные направления в терапии СД

Медикаментозная терапия:
СД 1-го типа: введение инсулина подкожно.

Лечение сахарного диабета 2-го типа: пероральные препараты, которые либо повышают чувствительность клеток к инсулину, либо замедляют синтез глюкозы в печени.

Диета.

Физические упражнения.

Устранение факторов риска осложнений СД: отказ от курения, снижение уровня холестерина, контроль артериального давления и т.д.

Эпидемиология

Распространенность сахарного диабета во всем мире в 2000 году (на 1000 жителей) составила 2,8%.

По данным на 2010 год, из 285 миллионов случаев СД, больные с СД 2-го типа составляют 90%. Частота возникновения СД 2-го типа растет с каждым годом.

Отмечается рост заболеваемости СД 2-го типа в развитых странах

Риск заболевания СД 2-го типа увеличивается с возрастом. Среди населения старше 65 лет СД диагностируется у 18 -20%. При этом 40% обследованных больны, а остальные имеют нарушения толерантности к глюкозе различной степени.

Статьи по теме: Cахарный диабет

Задать вопрос
Пожалуйста, заполните эту форму, чтобы получить консультацию и подобрать индивидуальную программу лечения

Лечение сахарного диабета стволовыми клетками

anectly — Sat, 12 Apr 2014 19:53:06 GMT

Лечение сахарного диабета стволовыми клетками
Опубликовано: 10 фев 2013, 20:55
Сахарный диабет стал довольно серьёзной проблемой не только в нашей стране, но и в других странах мира, поскольку количество людей, которые страдают этим заболеванием, увеличивается из года в год. В связи с этим, учёные всего мира работают над разработкой новых методов лечения этой серьёзной болезни, а также пытаются усовершенствовать действующие.

В настоящее время существует целый ряд методик, с помощью которых можно проводить лечение сахарного диабета I и II типа с различной эффективностью. К числу новых, но уже клинически опробованных и получивших одобрение от ряда организаций здравоохранения во всём мире, следует отнести методику лечения сахарного диабета стволовыми клетками. Лечение обоих типов диабета происходит посредством проведения трансплантации такого материала, как гемопоэтические стволовые клетки.

Стволовые клетки позволяют формировать ткани и клетки человеческого организма для того, чтобы использовать их в медицинских целях. В связи с этим их стали применять при лечении целого ряда заболеваний, включая сахарный диабет. С каждым годом их всё чаще используют для того, чтобы проводить лечение больных сахарным диабетом.

Для этого применяется специальный белок, посредством которого осуществляется преобразование стволовых эмбриональных клеток, находящихся в костном мозге, в клетки, которые могут вырабатывать инсулин (по аналогии с клетками поджелудочной железы). Таким образом, было выявлено, что в среду, где осуществляется культивирование подобных клеток, добавить сахар или глюкозу, то клетки, которые были образованы из стволовых клеток, стали вырабатывать инсулин, что дало возможность использовать данную методику для оказания помощи больным сахарным диабетом разных степеней сложности.

Кроме того, сформированные клетки способствуют обновлению клеток, которые находятся на внутренней поверхности сосудов, подвергаемые при данном заболевании вредному воздействию такого вещества, как гликолизированный гемоглобин.

Основной целью лечения сахарного диабета при помощи гемопоэтических стволовых клеток является предупреждение возникновения возможных осложнений в развитии данного заболевания, проведение нормализации концентрации в крови гликолизированного гемоглобина, а также снижение объёма принимаемого инсулина (в случае диабета I типа) и нормализация концентрации глюкозы в крови (в случае диабета II типа).

Лечение артериальной гипертензии

anectly — Sun, 06 Apr 2014 10:07:27 GMT

Лечение артериальной гипертензии

Задача любой антигипертензивной терапии состоит в уменьшении риска осложнений. В связи с этим, целевому уровню артериального давления соответствуют показатели ниже 140\90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом II типа (развитие которого часто связывается с возрастом и нездоровым образом жизни) уровень артериального давления должен быть ниже 140/85 мм рт. ст., а при почечной патологии – ниже 125/75 мм рт. ст. Лечение необходимо начинать даже при отсутствии явных жалоб, поскольку артериальная гипертензия сначала не имеет клинических проявлений. При выборе тактики лечения учитывается не только уровень артериального давления пациента, но и суммарный риск, то есть комплекс индивидуальных факторов, определяющих риск развития сердечно-сосудистой патологии (например, ожирение, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт).

Важное значение имеет участие пациента в лечебном процессе
Запомните, даже если у Вас нет жалоб, в конечном счете, отсутствие должного лечения артериальной гипертензии приведет к повреждению Вашего организма в той или иной мере. К тому моменту, когда Вы обратите внимание на результаты повреждающего влияния, скорее всего, патологические изменения будут носить необратимый характер. Если лечение будет начато своевременно, Вы сможете свести к минимуму риск, связанный с артериальной гипертензией. Для того чтобы риск оставался минимальным, в большинстве случаев, необходима пожизненная терапия. При необходимости, Вашу мотивацию (приверженность к лечению) можно повысить при общении с врачом, а также с помощью индивидуальных или групповых собеседований. Эффективность терапии (то есть уровень снижения артериального давления) должна регулярно оцениваться врачом. В зависимости от результатов оценки может быть выполнена коррекция терапии. Благодаря ведению здорового образа жизни Вы можете принимать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе.

Помимо регулярного измерения артериального давления на приеме у врача, важными вспомогательными способами контроля эффективности проводимого лечения стали самоконтроль и 24-часовой мониторинг артериального давления в домашних условиях (при повседневной деятельности и во время ночного сна). Пациенты, самостоятельно измеряющие артериальное давление, должны получить подробное объяснение относительно техники измерения.

Персональный сайт

Осложнения разрыва ахиллового сухожилия. Застар�

Осложнения разрыва ахиллового сухожилия. Застарелый разрыв ахиллова сухожилия

Застарелый разрыв ахиллова сухожилия

Корень солодки (Licorice Root) оказывает

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ �

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Мясо, йогурт или хлеб?

Мясо, йогурт или хлеб?

Диеты,

Синдром Орловой

Номерной стол: 50-60-е

70-е: между Кремлем и МХАТом

Диеты перестройки

Медикаментозное ведение гипергликемии при сахар

Медикаментозное ведение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа: единый алгоритм для начала и корректировки лечения

Сахарный диабет: симптомы и причины развития, про

Сахарный диабет: симптомы и причины развития, профилактика, правила питания - симптомы, причины, лечение

Сахарный диабет

Сахарный диабет

Типы СД

Симптомы cахарного диабета

Осложнения СД

Причины СД

Диагностические критерии сахарного диабета

Основные направления в терапии СД

Эпидемиология

Статьи по теме: Cахарный диабет

Задать вопрос

Пожалуйста, заполните эту форму, чтобы получить консультацию и подобрать индивидуальную программу лечения

Лечение сахарного диабета стволовыми клетками

Лечение сахарного диабета стволовыми клетками

Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии

Медикаментозное ведение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа:
единый алгоритм для начала и корректировки лечения