Автореферат диссертации по медицине на тему Формирование сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей и их коррекция

На правах рукописи

АЛИМОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Козлова Людмила Вячеславовна Доктор медицинских наук Сухорукое Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна Доктор медицинских наук, профессор Тогузов Руслан Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентина Егоровна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита диссертации состоится года в

//С-часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д. м. н., профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медико-социальное значение сахарного диабета 1 типа определяется ростом заболеваемости и развитием хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности в молодом возрасте.

В Российской Федерации зарегистрировано 285000 больных сахарным диабетом 1 типа, из них почти 10% составляют дети и подростки, и ежегодно заболеваемость увеличивается в среднем на 5% [Дедов И.И. и соавт., 2003; Касаткина Э.П. и соавт., 1999].

В настоящее время при развитии сахарного диабета 1 типа в детском возрасте продолжительность жизни больных остается ниже среднепопу-ляционной [Сунцов Ю.И. и соавт., 2002]. Основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения, среди которых миокардиодист-рофия наиболее часто приводит к развитию сердечной недостаточности, а кардиальная автономная нейропатия играет главную роль в развитии внезапной сердечной смерти [Александров А.А., 2003; Соколов Е.И., 2002; Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Ziegler D., 1994; Левина Л.И., 1989].

Формирование поздних осложнений сахарного диабета начинается в детском возрасте [Петеркова В.А. и соавт., 2003; Ludvigsson J. et al., 2001]. Однако сведения о распространенности кардиальной автономной нейро-патии и миокардиодистрофии у детей единичны, что связано с отсутствием клинически значимых проявлений и унифицированных рекомендаций по доклинической диагностике данных осложнений [Кузнецова И.Г. и соавт., 2003; Гнусаев С.Ф. и соавт., 2002; Gotzsche О. et al., 1996; Raev D.C., 1994]. С этих позиций разработка и внедрение методов раннего выявления сердечно-сосудистых осложнений приобретают первостепенное значение именно в детском возрасте, поскольку своевременная профилактическая терапия способна предотвратить прогрессирование патологического процесса и развитие тяжелых форм заболевания [Дедов И.И. и соавт., 2003; White N.H. et al., 2001; Deckers S. et al., 2001; Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Holder M. et al., 1997].

Патогенез хронических диабетических осложнений сложен и еще окончательно не установлен. Неоспорима только роль гипергликемии, как пускового фактора в цепи реакций, приводящих к структурным и функциональным нарушениям различных органов у больных сахарным диабетом [Шестакова М.В., 2003; Дедов И.И., 1998; Edelman S.V., 1998]. При этом сердечно-сосудистая система является наиболее чувствительной к нарушениям энергетического обмена [Леоньева

H R ?004; Ат^кея^утргт A.A., РОС. HiitunHint.uiu I

2003; Wallace С, 2000; Капелько В.И., 1999; Кушаковский М.С., 1998], сопутствующим течению заболевания. Поскольку выявление и активная коррекция факторов риска являются необходимыми и обязательными условиями лечения больных сахарным диабетом, интерес представляет изучение вклада факторов, определяющих энергетическое обеспечение сердечной деятельности, на разных этапах формирования кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии у детей.

Поддержание углеводного обмена в рамках компенсации является главной мерой первичной и вторичной профилактики поздних осложнений сахарного диабета [DCCT, 1993]. Однако современная схема лечения не позволяет добиться оптимального уровня компенсации заболевания (НЬА1с<7,6%) у большинства детей, особенно подросткового возраста [Дедов И.И. и соавт., 2003; Сивоус Г.И. и соавт., 2003; Kordonouri О. et al., 1999; Mortensen H.B., 1998]. Поэтому на фоне сохраняющегося высокого риска развития и прогрессирования специфических осложнений актуальным является разработка методов комплексной терапии больных сахарным диабетом с использованием медикаментозных средств, направленных на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствует единство взглядов на подходы к лечению и профилактике кардиальной автономной нейропатии и миокар-диодистрофии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа [Чернышева Ю.Л. и соавт., 2002; Лукушкина Е.Ф. и соавт., 2000; Галенок В.А. и соавт., 1999; Turpeinen A.K. et al., 1999].

Таким образом, учитывая прогностическую значимость и возможность регресса начальных стадий кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии, практический интерес представляют изучение факторов риска, разработка и внедрение методов доклинической диагностики и принципов коррекции сердечно-сосудистых осложнений в детском возрасте.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного исследования энергетического обмена и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы изучить особенности формирования кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при сахарном диабете 1 типа у детей и разработать принципы их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать распространенность и структуру кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.

2. Выявить стадийность развития кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.

3. Определить значение основных факторов риска формирования кар-днальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.

4. Изучить динамику состояния клеточного энергообмена у детей, больных СД 1 типа, по данным цитохимического анализа лимфоцитов периферической крови.

5. Провести сравнительный анализ клинических, цитохимических, биохимических и иммунологических показателей при СД 1 типа у детей.

6. Определить значение вегетативной дисфункции в формировании адаптационно-компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы на разных стадиях заболевания у детей, больных СД 1 типа.

7. Установить структурно-функциональные особенности сердечнососудистой системы в зависимости от состояния энергетического обмена при СД 1 типа у детей.

8. Обосновать применение энерготропной коррекции сердечно-сосудистых осложнений при СД 1 типа у детей и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена распространенность и структура кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей. Показано, что в детском возрасте регистрируются доклинические стадии развития данных осложнений.

Установлена стадийность формирования кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии. Начальная стадия кардиальной автономной нейропатии характеризуется нарушением парасимпатической иннервации сердца, что проявляется снижением вариабельности сердечного ритма, развитием синусовой тахикардии, нарушением циркадного профиля ЧСС и АД. К начальным признакам диабетической миокардиодистрофии относится диастолическая дисфункции ЛЖ, характеризующаяся перераспределением трансмитрального диастолического потока в пользу предсердного компонента на фоне формирования гипертрофии и повышения диастолической ригидности миокарда.

Доказана взаимосвязь между диастолической функцией ЛЖ и автономной иннервацией сердца при сахарном диабете 1 типа у детей. Начальные стадии кардиальной автономной нейропатии способствуют формированию диастолической дисфункции ЛЖ.

Показано, что нарушения энергетического обмена, проявляющиеся гипергликемий, гиперлактатемией, дислипидемией, низкой активностью СДГ и а-ГФДГ, являются наиболее значимыми факторами риска формирования диабетических сердечно-сосудистых осложнений у детей.

Установлено, что в динамике заболевания стадийность нарушения энергетического обмена от гиперактивации до ингибирования аэробного метаболизма сопровождается структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. У больных в стадии напряжения энергетического обмена отмечено преобладание гиперкинетического типа гемодинамики (77%). Снижение интенсивности аэробного метаболизма сопровождается формированием миокардиодистрофии с нарушением диастолической (40,9%) и систолической (13,6%) функций ЛЖ, а также карди-алыюй автономной нейропатии (31%).

Выявлен разнонаправленный характер изменений энергетического обмена при СД 1 типа у детей в зависимости от клинического течения, степени тяжести и длительности заболевания. Высокая интенсивность процессов энергообмена наблюдается у пациентов при манифестации диабета в пубертатном возрасте, лабильной компенсации углеводного обмена и длительности заболевания до 5 лет, наличии диффузного нетоксического зоба. Снижение интенсивности процессов аэробного энергообмена характерно для пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, задержкой физического и полового развития, наличием жирового гепатоза и периферической нейропатии.

Определена роль вегетативной дисфункции в развитии адаптационно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы при СД 1 типа у детей. В динамике заболевания при нарушениях энергетического обмена напряжение и перенапряжение компенсаторно-приспособительных механизмов сменяются истощением и срывом адаптационных реакций, что способствует формированию сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлены дополнительные маркеры для диагностики состояния энергетического обмена при СД 1 типа у детей, основанные на цитохимическом анализе активности ферментов лимфоцитов периферической крови.

Установлено, что активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов является информативным показателем, отражающим динамику и степень выраженности метаболических нарушений при сахарном диабете в усло-

виях декомпенсации углеводного обмена. При высокой активности СДГ наблюдаются усиление гликолитических процессов, повышение уровня общего холестерина, активация свободно-радикального окисления и системы антиоксидантной защиты. При низкой активности СДГ на фоне дальнейшего усиления гликолиза и липидной пероксидации отмечаются инги-бирование антиоксидантной системы, развитие дислипидемии.

Выявлено наличие положительной взаимосвязи между состоянием клеточного энергообмена и функциональной активностью Т- и В-лимфо-цитов (CD71 и CD23), что в динамике заболевания отражает стадийность течения аутоиммунного процесса и, возможно, является иммунопатогене-тической основой формирования осложнений СД 1 типа.

Показано, что достижение компенсации углеводного обмена (НbA1с<7,6%) у детей с кардиальной автономной нейропатией и миокар-диодистрофией не приводит к нормализации структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На основании установленного вклада нарушений энергетического обмена в формирование сердечнососудистых осложнений обоснован комплексный подход к их терапии с применением энерготропных препаратов. Доказана эффективность использования а-липоевой кислоты и витаминно-минеральных комплексов в лечении кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенной активной диагностики создана база данных о распространенности и структуре сердечно-сосудистых осложнений при СД 1 типа у детей, что позволило повысить эффективность организации диспансерного наблюдения и улучшить планирование работы региональной диабетологической службы.

Установлено, что основную группу риска по формированию кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии составляют дети с неудовлетворительной компенсацией заболевания и нарушениями энергетического обмена. Поэтому комплекс мероприятий, включающий качественное обучение пациентов, создание и поддержание стойкой мотивации больных и их родителей на самоконтроль заболевания, является основой профилактики данных осложнений.

Для доклинической диагностики сердечно-сосудистых осложнений обоснована необходимость динамического применения инструментальных методов исследования: КИГ для выявления кардиальной автономной нейропатии и доплерЭхоКГ для диагностики миокардиодистрофии.

Показано, что наиболее доступным и информативным методом диагностики ранней стадии формирования кардиальной автономной нейропа-тии является КИТ с использованием компьютерной программы обработки данных.

Для диагностики начальных стадий формирования миокардиодист-рофии у детей с нарушениями энергетического обмена обоснована целесообразность проведения доплерЭхоКГ на фоне пробы с физической нагрузкой и определение миокардиального резерва.

Показано, что информативным, простым в исполнении, непродолжительным во времени, не требующим использования дорогостоящего оборудования, скрининг-методом диагностики состояния энергетического обмена и выделения группы риска по формированию сердечно-сосудистых осложнений при СД1 типа у детей является визуальный морфометри-ческий цитохимический анализ активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови.

Разработаны схемы энерготропной коррекции нарушений энергетического обмена и сердечно-сосудистых осложнений, доказана эффективность применения а-липоевой кислоты и витаминно-минеральных комплексов у детей с кардиальной автономной нейропатией и миокардиодист-рофией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Смоленского отделения Союза педиатров России (Смоленск, 2000,

2001), областной и городской конференциях врачей-педиатров (Смоленск, 2001, 2002), I Всероссийской конференции "Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики (митохондриальная патология)» (Москва, 2001), I и II Всероссийских конгрессах "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002,2003), на X Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск,

2002), Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийских семинарах «Проблемы сохранения здоровья детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях» (Москва, 2003,2004), III Всероссийском семинаре детских кардиологов (Архангельск, 2003), конференции с международным участием «Практикующий врач» (Рим,

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В практике работы областной детской клинической больницы (г. Смоленск), областного детского диабетологического центра (г. Смоленск), клинико-диагностического центра (г. Брянск), МЛПУ «Городская детская больница» (г. Калуга), Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ используются цитохимический метод диагностики нарушений энергетического обмена, определение лактата, липидного обмена, доплер-ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ в покое и при использовании физической нагрузки, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД, а также методы энер-готропной коррекции сердечно-сосудистых осложнений у детей, больных СД 1 типа.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии СГМА с курсом последипломного образования, материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях у студентов 5-6 курсов педиатрического факультета СГМА, врачей-интернов Смоленской, Брянской и Калужской областей, а также клинических ординаторов, врачей педиатров и детских эндокринологов. По теме диссертации опубликованы 34 работы, материалы диссертации использованы при подготовке цикла образовательных программ местного телевидения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 475 источников, из них 261 отечественных и 214 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 36 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в рамках Федеральной и областной программ «Сахарный диабет», а также в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Смоленской государственной медицинской академии (№ гос. регистрации ВНТИЦ 01.200.113632).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы исследования. Работа была выполнена на базе отделения №1 Смоленской областной детской клинической больницы и

Областного детского диабстологического центра, ЦНИЛ СГМА за период 1998-2003 гг.

Под динамическим наблюдением в течение 5 лет находились 160 детей в возрасте 7-15 лет, больных сахарным диабетом 1 типа, с длительностью заболевания от 0 до 10 лет. Диагноз СД1 типа ставился на основании классификации и диагностических критериев ВОЗ (1999) с учетом анамнестических сведений, совокупности клинических признаков, данных лабораторных исследований. Обследование проводилось вне наслоения ин-теркуррентных заболеваний и острой декомпенсации основной патологии. Из исследования исключались лица, находящиеся на медикаментозном лечении по поводу осложнений (нефропатия, нейропатия), а также страдающие тяжелой сопутствующей патологией. Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей.

Лабораторные методы исследования

1. Цитохимический анализ ферментного статуса лимфоцитов периферической крови по методу Пирса в модификации Р.П. Нарциссова (1986) включал исследование активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и а-гли-церофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) визуальным и компьютерным методами морфометрии (пакет программ «Видеотест», методика B.C. Cyxopy-кова, Е.В. Тозлиян) с использованием реактивов фирмы ООО МНПК «Хим-техмаш», ГосНИИ ИРЕЛ.

2. Содержание гликозилировашюго гемоглобина (HbA1c) в капиллярной крови определяли методом аффинной хроматографии с использованием набора «Диабет-тест» (ЛО «Фосфосорб», г. Москва).

3. Уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) исследовали в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов АО «Vital diagnostics» (г. Санкт-Петербург). Расчетным путем определяли содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), коэффициента атерогенности.

4. Лактат и пируват в сыворотке крови определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием набора «Biosub» (Германия).

5. Параметры КОС и газы крови регистрировали на аппарате США фирмы «Korning» (Дания).

6. Оценку показателей свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной активности (ЛОЛ) проводили методом хемилюминесцен-ции в плазме венозной крови на отечественном люминометре фирмы «Диалог» с помощью программы «CL3603».

7. Общее количество и субпопуляционный состав Т и В-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием панели моноклональных антител (CD2, CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD23, CD71, CD95, CDDR) производства ТОО «Сорбент» (г. Москва).

8. Определение сывороточной концентрации гормонов (ТТГ, Т4, Т3, С-пептид) осуществляли радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов (International cis, Франция и ИБОХАМНБССР).

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа «Kardimax FX-326U 6 НЕК» по стандартной методике.

2. Кардиоинтервалографическое исследование (КИГ) проводили с применением диагностического комплекса «Кардио» на базе ПЭВМ-586 и оценкой общепринятых показателей и состояния адаптации по методу P.M. Баевского(1984).

3. Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили в течение 24 часов с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника-4000» и «Кардиотехника-4000 АД» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальной программы комплекса «Инкарт». Вариабельность сердечного ритма оценивали на основании показателей временного и спектрального анализа.

4. Доплер-эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате Sonos-100 фирмы Hewlett Packard (США) с использованием секторального датчика с частотой 3,5 мГц по стандартной методике. Параметры диастолической функции ЛЖ и диастоличес-кий резерв определяли по доплеровской кривой трансмитралыюго кровотока в покое и после физической нагрузки (проба Н.А Шалкова 5).

Статистический анализ полученных данных осуществляли на ПЭВМ с помощью пакета программ «Statgraphics Plus Version 2.1» и «Excel 97 фирмы Microsoft» с использованием непараметрических и параметрических критериев. Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости =0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным Государственного регистра СД 1 типа, созданного в Смоленской области в 1999 г., отсутствовала база данных о больных с карди-

альной автономной нейропатией и миокардиодистрофией среди детского населения. Указанные осложнения у пациентов при включении в данное исследование также не были диагностированы.

При клинической оценке состояния ССС большинство больных жалоб не предъявляли, но некоторые из них (21,2%) при целенаправленном опросе отмечали быструю утомляемость, эмоциональную лабильность, боли в области сердца, сердцебиение. При объективном обследовании границы относительной сердечной тупости у всех больных были в пределах возрастной нормы. ЧСС у 51,8% детей соответствовало нормативным показателям, у 30% - выявлялась тахикардия, а у 18,2% - отмечалась лабильность пульса со склонностью к брадикардии. Приглушение и ослабление звучности I сердечного тона на верхушке наблюдалось у 20% пациентов. У 63,1% больных выслушивался систолический шум над верхушкой и/или в 5 точке, короткий, мягкий, функционального характера. Артериальная гипертензия по результатам оценки индивидуальных средних значений систолического и диастолического АД у обследованных детей не регистрировалась.

По данным стандартного ЭКГ-исследования, патологические изменения выявлялись у 89% больных СД. Достоверно чаще по сравнению с контрольной группой отмечались синусовая тахикардия (32,5%), синдром ранней реполяризации желудочков (30%), нарушения атриовентрикуляр-ной проводимости (18,2%) и процессов реполяризации (35%). У 2 детей выявлено удлинение электрической систолы желудочков на 0,05-0,07" по отношению к норме для соответствующей частоты сердечных сокращений.

Таким образом, клинические и ЭКГ-проявления со стороны ССС в отношении выявления диабетических осложнений оказались неспецифическими и малоинформативными, что подтверждает литературные данные о клинической манифестации этих процессов в возрасте 25-40 лет [Александров А.А., 2002; Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Ziegler Б., 1994] и необходимости применения специальных методов диагностики КАН и ДМД у детей.

Определение доклинической стадии КАН проводилось на основании данных стандартных кардиоваскулярных тестов и оценки вариабельности ритма сердца. При проведении дыхательной пробы у 16,8% детей с сахарным диабетом наблюдались признаки нарушения парасимпатической иннервации сердца со значением разницы между максимальным и минимальным ЧСС <= 11 ударов в мин. Анализ данных КИТ у 25% обследованных пациентов выявил снижение вариабельности сердечного ритма (АХ мень-

ше возрастной нормы) с резким увеличением индекса напряжения регуля-торных систем (ИН 300-989 усл. ед.), что свидетельствовало о развитии КАН с парасимпатической недостаточностью. .

При исследовании суточного сердечного ритма по данным холтеров-ского мониторирования у 23% пациентов ЦИ находился в диапазоне менее 1,24, что указывало на появление ригидности ритма сердца с нарушением его циркадного профиля. Анализ временных показателей ритма сердца (ББК^ рКШ0, гМ^Б) выявил у этой категории больных снижение чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям, что подтверждало диагноз автономной нейропатии.

Признаки нарушения парасимпатической иннервации сердца по результатам двух методов исследования (тест с вариацией ЧСС и КИГ) обнаружены у 15,8% больных, трех (тест с вариацией ЧСС, КИГ и ХМ) - у 14,7%. При этом совпадение заключения КИГ и кардиоваскулярного теста имело место только у больных с выраженным снижением ВРС (АХ меньше 50% величины возрастной нормы по данным КИГ) при одновременно практически полном соответствии данных инструментальных методов исследования (КИГ и ХМ).

При выполнении теста Шелонга у 4,1% больных наблюдались признаки вегетативной кардиальной нейропатии с недостаточной симпатической иннервацией сердца, о чем свидетельствовало снижение в ортополо-жении систолического АД >= 30 мм. рт. ст. По результатам КИГ с применением клиноортостатической пробы у 14,7% больных выявлена асимпати-котоническая вегетативная реактивность. Среди них у 8,8% пациентов при высоком исходном напряжении регуляторных систем, обусловленном снижением парасимпатического тонуса ВНС, отмечены признаки недостаточности симпатической активности со значением отношения ИН2 в ортопо-ложении к ИН, в покое менее 0,7, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов адаптации ССС и прогрессировании формирования КАН.

Полученные результаты оценки состояния автономной иннервации сердца показали целесообразность (клиническую и экономическую) использования КИГ-метода с применением компьютерных программ обработки данных для скрининг-диагностики КАН у детей.

При проведении доплерЭхоКГ для определения ранних признаков дистрофии миокарда у 20% обследованных больных выявлена диастоли-ческая дисфункция ЛЖ на основании значения показателя соотношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ <= 1,0. При анализе морфометрических показателей у пациентов с

нарушенной диастолической функцией ЛЖ отмечались признаки гипертрофии миокарда на фоне повышения его диастолической ригидности: увеличение массы миокарда, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, уменьшение индекса конечного диастолического объема при наличии тенденции к увеличению размеров ЛП (табл.1).

Таблица 1. Морфометрические параметры миокарда в зависимости от состояния диастолической функции ЛЖ у больных сахарным диабетом

Контрольная Больные СД

Показатель группа С нарушенной С нормальной

п=25 ДФЛЖ (п=18) ДФЛЖ (п=72)

КДО/ППТ, Ме 73,6 63,4* 66,8

25-75% 71,6-75,7 54,9-71,2 63-73,8

ЛП, мм, Ме 25,1 29,2 27,8

25-75% 24,5-28,7 27,7-30 25,9-29

ТМЖП, мм, Ме 6,5 7,4* 6,8*

25-75% 5,3-7 6,5-7,9 5,5-6,2

ТЗСЛЖ, мм, Ме 5,3 6,5* 6,1

25-75% 5,1-5,8 6-7,5 5,2-6,6

ММЛЖ, г, Ме 80,8 100,9* 89

25-75% 55,2-83 87,6-142 77-98,7

Примечание:

* - достоверность отличий показателей ЭхоКГ контрольной группы и больных СД;

• - достоверность отличий показателей у больных СД.

Кроме того, нарушение систолической функции ЛЖ (фракция выброса менее 60%) наблюдалось у 4,4% детей с сахарным диабетом.

Исследование характера взаимосвязи изменений ДФ сердца и начальных стадий КАН показало, что нарушение кардиалыюй иннервации непосредственно участвует в формировании дисфункции ЛЖ. Уменьшение парасимпатического влияния на сердце (АХ) коррелирует (р<0,05) со снижением скорости ТМДП в фазу раннего наполнения (г=+0,47) и увеличением скорости ТМДП в фазу позднего наполнения (г=-0,51). При индивидуальном анализе у 67% больных (р<0,05) с диастолической дисфункцией ЛЖ диагностирована КАН.

В настоящее время установлено, что формирование сердечно-сосудистых осложнений при СД 1 типа является следствием большого количества факторов, в том числе метаболических, гемодинамических

и генетических, которые тесно взаимосвязаны между собой [Смирнова О.М. и соавт., 2003; Шестакова М.В. и соавт., 2003; СейеИо Л. й а1., 1999]. По результатам проведенного нами дисперсионного анализа на развитие КЛН и ДМД в детском возрасте из комплекса рассмотренных клинико-лабораторных показателей наибольшее влияние оказывают метаболические нарушения как генерализованные, так и происходящие на клеточном уровне, при наличии тенденции к зависимости от длительности заболевания.

Выраженные признаки энергетической дисфункции у детей, больных СД 1 типа, выявлены при цитохимическом исследовании. Уменьшение в клетке количества (18,1±0,5 усл. ед. при 21,2±0,8 усл. ед. в контроле, р<0,05), размеров (1,82+0,01 мкм2 при 3,80+0,36 мкм2в контроле, р<0,05) и оптической плотности гранул СДГ (0,19+0,01 усл. ед. при 0,20+0,01 усл. ед. в контроле, р<0,05) указывало на снижение интенсивности энергетического метаболизма. Увеличение гетерогенности гранул по оптической плотности (80,1+4,9 усл. ед. при 50,6+2,3 усл. ед. в контроле, р<0,05) свидетельствовало о депрессии части митохондрий и компенсаторной гиперактивации других.

Цитохимические показатели имели достоверную корреляцию с длительностью течения сахарного диабета (г= +0,70, р<0,001). В динамике заболевания происходило фазное изменение активности СДГ лимфоцитов (рис.1). Интенсивность функционального напряжения, направленная на поддержание оптимального уровня клеточного энергообмена, достигала максимума на 1-м году заболевания, о чем свидетельствовал показатель оптической плотности гранул (0,23+0,01 усл. ед. при 0,20+0,01 усл. ед. в контроле, р<0,01). Если состояние неудовлетворительной компенсации углеводного обмена сохранялось на протяжении длительного времени, то в течение последующих 2-4 лет появлялись признаки перенапряжения и «истощения» параметров энергообмена: снижение оптической плотности (0,19+0,01 усл. ед. при 0,20+0,01 усл. ед. в контроле, р<0,05) на фоне увеличения гетерогенности гранул (100,2+4,8 усл. ед. при 50,6+2,3 усл. ед. в контроле, р<0,001). Наиболее значительные нарушения энергетического обмена в виде депрессии аэробного метаболизма выявлялись у больных с длительностью сахарного диабета более 5 лет: показатель оптической плотности гранул составил 0,17+0,01 усл. ед. (0,20+0,01 усл. ед. в контроле, р<0,01).

Рис.1. Изменение показателей СДГ в динамике заболевания у больных сахарным диабетом

При индивидуальном анализе у половины больных СД (50,6%) активность СДГ была сниженной, у 31,3% соответствовала средним значениям, а у 18,1%- повышенной (р<0,05 между группами). При впервые выявленном сахарном диабете исходно до начала терапии инсулином отмечалось снижение активности СДГ по сравнению с контрольной группой (16,2±1,1 усл. ед. и 21,2±0,8 усл. ед. соответственно, р<0,05). Повторное исследование через 10-14 дней на фоне терапии практически у всех больных (88%, р<0,05) определяло однотипную динамику в виде возрастания числа очагов ферментной реакции в клетке, приближающегося к норме (16,2± 1,1 усл. ед. и 20,9±1,5 усл. ед. соответственно, р<0,001).

При обследовании пациентов на 1-м году заболевания уже отмечалась гетерогенность контингента больных сахарным диабетом по активности СДГ, которая носила разнонаправленный характер (рис.2).

Рис.2. Распределение больных сахарным диабетом (%) по активности СДГ в динамике заболевания

В дальнейшем показатели претерпевали в динамике значительные изменения, во многом зависящие от исходного уровня функциональной активности фермента, длительности и характера течения заболевания.

У всех больных с высокой активностью СДГ наблюдалось в динамике достоверное снижение числа депозитов (28,8± 1,4 усл. ед. и 18,1± 1,1 усл. ед. соответственно, р<0,01). Причем, чем выше была начальная активность фермента, тем значительнее снижался показатель СДГ при повторных исследованиях. Более стабильными в динамике, особенно при небольшой продолжительности сахарного диабета, оказались показатели средней активности СДГ с колебаниями значений в диапазоне нормативных величин (19,9±0,7 усл. ед. и 20,4±0,3 усл. ед. соответственно, р>0,05). Однако с увеличением длительности заболевания (более 5 лет) происходило снижение активности СДГ (20,7±0,4 усл. ед. и 18,4±0,3 усл. ед. соответственно, р<0,01). Динамика исходно низких показателей СДГ в виде повышения активности на ранних этапах заболевания определялась, как правило, ухудшением компенсации углеводного обмена. При длительном течении сахарного диабета активность СДГ оставалась сниженной и достоверно в динамике не изменялась (15,1±О,5 усл. ед. и 16,2±0,3 усл. ед. соответственно, р>0,05). Следует подчеркнуть, что у 62% детей с длительностью заболевания более 5 лет, имеющих низкую активность СДГ, отмечалось состояние гиперактивации фермента на ранних стадиях сахарного диабета.

В целом, с увеличением длительности сахарного диабета возрастало количество больных, имеющих низкую активность фермента, и, соответственно, уменьшалось число лиц с высокой активностью СДГ (рис.2). Так, при длительности заболевания до 5 лет 46,7% пациентов имели низкую

активность фермента, а при стаже СД более 5 лет их число увеличилось в 1,5 раза (71,4% р<0,05).

Одним из факторов, оказывающих влияние на энергетический обмен при СД 1 типа, является возраст пациентов (рис.3).

Манифестация 3 года 7 лет

Длительность заболевания

Рис.3. Возрастная динамика оптической плотности гранул СДГ у больных сахарным диабетом

Так, для детей пубертатного периода (10-15 лет) характерно более быстрое и выраженное снижение функциональной активности энергетического аппарата клетки по сравнению с детьми допубертатного возраста (7-9 лет). Разница между показателями оптической плотности гранул СДГ у пациентов сравниваемых возрастных групп становилась очевидной при длительности заболевания более 5 лет (0,17+0,03 усл. ед. и 0,24+0,02 усл. ед. соответственно, р<0,001). По-видимому, условия напряженной метаболической адаптации в период ускоренного физического и полового развития с повышением нагрузки на регуляторные нейро-эндокринные системы организма способствуют быстрому прогрессированию энергетической недостаточности у пациентов подросткового возраста.

Практический интерес представляют данные по изучению взаимосвязи активности СДГ и уровня НЬА1с- общепринятого критерия компенсации углеводного обмена при сахарном диабете. При корреляционном анализе обнаружена прямая связь между данными показателями, при этом коэффициент корреляции менялся в зависимости от длительности диабета (табл.2).

Таблица 2. Коэффициенты корреляции между активностью СДГ и НЬЛ у больных сахарным диабетом в динамике заболевания

Все Длительность сахарного диабета

Показатель больные Манифестация Менее 5 лет Более 5 лет

п=160 п=38 п=72 п=50

г +0,44 +0,72 +0,50 +0,22

Р <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

Сниженная активность СДГ у детей с впервые выявленным диабетом, быстрая положительная динамика на фоне инсулинотерапии могут быть связаны с изменениями рецепторов и проницаемости мембран лимфоцитов для энергетических субстратов в условиях дефицита инсулина.

У детей с длительностью диабета до 5 лет наиболее высокие показатели активности СДГ отмечены при декомпенсации заболевания (НЬА1с>9%): оптическая плотность гранул составила 0,24±0,04 усл. ед. при 0,20±0,01 усл. ед. в контроле, р<0,05. По мере улучшения состояния углеводного обмена (НЬА1с<7,6%) снижалась функциональная активация ферментных систем: оптическая плотность гранул СДГ составила 0,21 ±0,03 усл. ед. при 0,20±0,01 усл. ед. в контроле, р>0,05. Однако даже идеальная компенсация сахарного диабета не приводила к восстановлению всех мор-фометрических показателей активности фермента до уровня нормы. В целом, повышение активности СДГ у больных с длительностью заболевания до 5 лет (число гранул 23,4±0,7 усл. ед. при 21,2+0,8 усл. ед. в контроле, р<0,05) можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание оптимального энергетического обмена в условиях неудовлетворительной компенсации сахарного диабета, что чревато перенапряжением и срывом адаптационных возможностей ферментного аппарата клеточного энергообеспечения.

У детей с длительностью диабета более 5 лет не выявлено четкой зависимости активности СДГ от состояния углеводного обмена. Оптимизация инсулинотерапии и достижение компенсации заболевания не влияли на динамику показателей активности фермента. В целом, снижение интенсивности энергообмена у больных сахарным диабетом с длительностью заболевания более 5 лет (число гранул 16,5+0,9 усл. ед. при 21,2+0,8 усл. ед. в контроле, р<0,05) можно расценивать как срыв адаптационных реакций ферментного комплекса в условиях длительно текущего патологического процесса.

Вместе с тем гетерогенность исходной активности сукцинатдегидро-геназы у больных сахарным диабетом при одинаковой степени компенсации углеводного обмена и неоднозначность ее динамики в процессе течения заболевания могут свидетельствовать об изначально различном генетическом уровне активности ферментов клеточного энергообмена, определяющем особенности общего функционально-метаболического статуса организма и, возможно, течение и исход заболевания.

Следует отметить, что при цитохимическом исследовании выявлена прямая связь между активностью митохондриалыюй сукцинатдегидроге-назы и а-глицерофосфатдегидрогеназы при высокой степени достоверности коэффициента корреляции (г= +0,79, р<0,001), что также свидетельствует об определенной интеграции клеточного метаболизма и общности регулирующих воздействий.

При интерпретации результатов цитохимического анализа учитывалась возможность изменения показателей активности лимфоцитарных ферментов в связи со специфическими (иммунными) функциями этих клеток, играющих основную роль в реализации аутоиммунной реакции при СД 1 типа. При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов абсолютные значения показателей активированных T-(CD71) и В-лимфоцитов (CD23) у пациентов с высокой активностью СДГ оказались достоверно выше (5,7+0,8% и 4,3+0,6% соответственно) по сравнению с детьми, имеющими низкую активность СДГ (1,9+0,4% и 2,7+0,3% соответственно). На основании полученных данных можно предположить, что, с одной стороны, у детей с СД 1 типа корреляция состояния клеточного энергообмена и функциональной активности лимфоцитов (CD23, г= +0,49, р<0,05 и CD71, г= +0,52, р<0,05) в определенной мере отражает стадийность течения аутоиммунного процесса. С другой стороны, снижение энергетических процессов соответствует нарушению функциональной активности лимфоцитов и, возможно, является иммунопатогенетической основой формирования осложнений СД.

Для подтверждения вклада нарушений энергетического обмена в формирование сердечно-сосудистых осложнений больные СД были распределены на три группы: с высокой активностью СДГ (1-я группа - 29 человек); со средней активностью СДГ (2-я группа - 50 человек); с низкой активностью СДГ (3-я группа - 81 человек). При этом средними считались значения СДГ, полученные в контроле с учетом разброса показателей в пределах двух стандартных отклонений.

Клиническое течение диабета у детей 1-й группы характеризовалось доминированием пациентов подросткового возраста (13,6+0,3 лет, р<0,05

по сравнению с 3-й группой) с меньшей продолжительностью заболевания (3,1 ±0,5 года, р<0,05 по сравнению с 3-й группой), лабильностью компенсации углеводного обмена (НЬА|с 11,4±0,6%, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД), развитием патологии щитовидной железы в виде диффузного нетоксического зоба (82,8%, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД).

Пациенты 2-й группы были сопоставимы по возрасту и длительности СД с больным 1-й и 3-й групп (р>0,05), но имели лучшие показатели компенсации заболевания по уровню

Из особенностей клинического течения СД у больных 3-й группы следует отметить большую продолжительность заболевания (4,6±0,3 года, р<0,05 по сравнению с 1-й группой) при отсутствии компенсации углеводного обмена и наличие симптомокомплекса диабетза-висимых нарушений (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) в виде задержки физического и полового развития (40,7%), жирового гепатоза (34,5%) и нейропатии (29,6%). Сочетание осложнений чаще имело место также у детей 3-й группы (33,3%, р<0,05).

При анализе биохимических показателей (рис.4) наибольшие изменения КОС и газов крови выявлены при низкой активности СДГ (г= +0,58 между СДГ и рН, р<0,001). У 65,8% детей 3-й группы регистрировался метаболический ацидоз, который носил субкомпенсированный характер (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД), а у 19,5% больных выявлялись декомпенсированные нарушения. В то же время у пациентов с высокой и средней активностью СДГ преобладала стадия компенсации КОС (33% и 44,4% соответственно, р<0,05 по сравнению с 3-й группой) при отсутствии случаев декомпенсированных нарушений.

НвА1с ОХ ТГ ХЛПВП ВЕ Лактат Пируват

Рис.4. Биохимические показатели энергетического обмена у больных сахарным диабетом

Усиление активности процессов СРО отмечалось у детей 1-й (2841 ими при 1027 имп. в контроле, р<0,05) и 3-й групп (1861 имп. при 1027 ими. в контроле, р<0,05) при нормальных показателях у пациентов 2-й группы (1375 имп. при 1027 имп. в контроле, р>0,05). При этом у больных с низкой активностью СДГ достоверное повышение показателя величины светосуммы (1890 имп/ц при 11137 имп/ц в контроле, р<0,05) свидетельствовало о снижении АОЛ плазмы. Вероятно, усиление процессов СРО и ослабление АОЛ плазмы (г=-0,69 между активностью СДГ и 8 светосуммы, р<0,01) являются одними из повреждающих механизмов в общей цепи метаболических нарушений у больных 3-й группы, которые приводят к изменению структурной целостности мембран клеток и трансформации активности внутриклеточных ферментов.

Признаки тканевой гипоксии с нарушением процессов аэробного окисления в митохондриях и компенсаторным усилением анаэробного гликолиза выявлены при анализе лактат-пируватного комплекса при низкой и высокой активности СДГ. При этом наибольшая интенсивность анаэробных окислительно-восстановительных процессов характерна для детей 3-й группы (г=+0,61 между СДГ и лактатом, р<0,001 и г=-0,55 между СДГ и пируватом, р<0,01), что проявлялось увеличением содержания лактата (2,10+0,09 ммоль/л при 1,76+0,04 ммоль/л в контроле, р<0,05) на фоне снижения уровня пиру вата (0,17+0,02 ммоль/л при 0,43+0,03 ммоль/л в контроле, р<0,05) и повышением коэффициента лактат/пируват (16,9+1,8 при 5,6+0,9 в контроле, р<0,05). Более половины (51,1%) детей этой группы имели повышенное содержание лактата в сыворотке крови (р<0,05 по сравнению со 2-й группой), такая же закономерность выявлена в отношении сниженного уровня пирувата (42,8%).

Однако энергетический баланс гликолиза является недостаточным для восполнения клеточного энергетического дефицита, и полученные данные о состоянии липидного обмена свидетельствуют о компенсаторной активации липолиза и развитии дислипидемии у больных 1-й и 3-й групп (г=- 0,65 между СДГ и ТГ, р<0,001; г=- 0,52 между СДГ и ЛПОНП, р<0,001; г=+ 0,67 между СДГ и ЛПВП, р<0,001).

При высокой активности СДГ количественные и качественные сдвиги в липидном составе сыворотки крови в виде повышенного содержания ОХ (4,52+0,15 ммоль/л при 4,14+0,09 ммоль/л в контроле, р<0,05) и ХС ЛПВП (1,68+0,18 ммоль/л, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД), вероятно, носят адаптивный характер в условиях неудовлетворительной компенсации основного заболевания при небольшой длительности СД.

Наиболее выраженные изменения липидного спектра крови выявлены при низкой активности СДГ в виде увеличения содержания ОХ (4,69+0,18 ммоль/л при 4,14+0,09 ммоль/л в контроле, р<0,05), высокоатерогенных фракций липидов: ТГ (1,15+0,07 ммоль/л при 0,92+0,11 ммоль/л в контроле, р<0,05) и ХС ЛПОНП (0,52+0,03 ммоль/л при 0,42+0,05 ммоль/л в контроле, р<0,05), а также повышения индекса атерогенности (3,21+0,17 при 1,79+0,10 в контроле, р<0,05), интегрального показателя, определяющего выраженность атерогенных свойств сыворотки крови.

При индивидуальном анализе липидограмм установлено, что у 59,2% детей 3-й группы отмечалось повышение уровня общего холестерина (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД), и только дети с низкой активностью СДГ (20,4%) имели варианты дислипидемий с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений за счет одновременного повышения уровня ОХ более 6,0 ммоль/л, ХС ЛПНП более 4,0 ммоль/л и снижения ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л.

На основании полученных данных с определенной долей уверенности можно сказать, что активность СДГ является клеточным маркером, адекватно отражающим стадийность биохимических процессов и глубину метаболических нарушений при сахарном диабете 1 типа, играющих важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений.

Длительность совокупного воздействия различных гормонально-метаболических факторов оказывает непосредственное влияние и на состояние регуляторно-адаптивных механизмов ССС, конечным результатом действия которых является поддержание оптимального энергетического баланса организма.

Сравнивая показатели КИТ в динамике заболевания, следует отметить наиболее выраженную активность симпатического отдела ВНС у детей с высокими значениями СДГ на 1-м году заболевания, что является отражением напряжения и перенапряжения адаптационных процессов, которые поддерживаются главным образом за счет интенсивного функционирования регуляторных систем (ИН2 996,1 усл. ед. при 63,9 усл. ед. в контроле, р<0,001). При индивидуальном анализе у 75,8% пациентов (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) регистрировалось состояние напряжения адаптационных механизмов сердечной деятельности, у остальных- перенапряжения (рис.5).

Наиболее оптимальное соотношение симпатического и парасимпатического влияния на ритм сердца свойственно детям со средними значениями активности СДГ и длительностью диабета до 5 лет (ИН, 53,9 усл. ед. при 55,5 усл. ед. в контроле, р>0,05). Среди пациентов данной группы до-

минировала (35,8%, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) стадия удовлетворительной адаптации (рис.5). Вместе с тем повышенная активность центральных регуляторных систем управления сердечным ритмом при нагрузке свидетельствовала о сохранении напряженности адаптационных процессов (ИН2 154,5 усл. ед. при 63,9 усл. ед. в контроле, р<0,05).

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Рис.5. Состояние адаптации (%) у больных сахарным диабетом

В конечном итоге следствием состояния длительного максимального напряжения адаптивно-регуляторных механизмов является перенапряжение и истощение компенсаторных возможностей ССС, приводящих к срыву адаптации, что наиболее характерно (22,2%, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) для больных с низкой активностью СДГ (рис.5).

Таким образом, у больных сахарным диабетом при отсутствии стабильной компенсации заболевания параллельные изменения показателей энергетического обмена и вегетативной нервной системы (R=+0,5 1 между СДГ и ИН,, р<0,01) отражают стадийность течения адаптационно-приспособительных механизмов сердечной деятельности.

В условиях длительной метаболической декомпенсации наиболее подвержены развитию патологических изменений структуры тканей и органов, функционирование которых требует больших энергетических затрат, в первую очередь это относится к ССС [Леоньева И.В., 2004; Александров А.А., 2003; Смирнова О.М. и соавт., 2003]. Проведенное комплексное инструментальное обследование позволило выявить специфические изменения со стороны ССС у больных СД с различным состоянием энергетического обмена.

Так, для пациентов 1-й группы характерными оказались сочетан-ные нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии (37,9%

при 10% в контроле, р<0,05), нарушений внутрипредсердной проводимости (27,6% при 5% в контроле, р<0,05) и синдрома предвозбуждения желудочков (24,1% при 5% в контроле, р<0,05). Однако аритмия носила транзиторный и изменчивый характер. По данным холтеровского мони-торирования, синусовая тахикардия выявлялась в 1,5 раза реже, чем на ЭКГ покоя (р<0,05), но достоверно чаще по сравнению с пациентами 2-й группы (рис.6).

Рис.6. Частота синусовой тахикардии (%) по данным ЭКГ и ХМ у больных сахарным диабетом

При анализе циркадного профиля ритма сердца у 13,3% пациентов 1-й группы ЦИ находился в диапазоне менее 1,24, но при повторном исследовании через 6 месяцев отмечалась нормализация показателя суточного ритма ЧСС без применения медикаментозного лечения. Результаты суточного монитор ирования АД показали увеличение в дневное (15,3 мм рт. ст.) и ночное время (14,3 мм рт. ст.) вариабельности САД у больных 1-й группы. При индивидуальном анализе половина детей относились к группе пациентов с повышенной вариабельностью АД. В отличие от других групп больных СД (р<0,05) четверть пациентов этой группы оказались over-dippers (рис.7), у которых имело место повышенное ночное снижение САД и ДАД (более 20%).

Рис.7. Распределение больных сахарным диабетом (%) по степени ночного снижения САД

Показатели центральной гемодинамики у пациентов 1-й группы характеризовались повышенными значениями УВ (69,7 мл при 56,4 мл в контроле, р<0,05) и УИ (49,9 мл/м2при 45,0 мл/м2в контроле, р<0,05) на фоне уменьшения ОПС (884 динхсхсм'5 при 1375 динхсхсм-5 в контроле, р<0,05) и увеличения ЧСС (88 в мин при 71 в мин в контроле, р<0,05). У 77% детей выявлен гиперкинетический тип центральной гемодинамики (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) (рис.8).

При этом у пациентов 1-й группы отмечалось максимальное значение фракции выброса ЛЖ (69,2% при 65% в контроле, р<0,05). При индивидуальном анализе у 65,4% лиц 1-й группы (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) показатель ФВ превышал 70%, отражая увеличение сократимости миокарда ЛЖ.

Рис.8. Частота встречаемости типов гемодинамики (%) у больных сахарным диабетом

Следствием ускорения релаксации миокарда ЛЖ у пациентов 1 -й группы (табл.3) явилось повышение средних значений параметров интегральной скорости трансмитрального потока в фазу раннего диастолического наполнения (13,1 см при 10,6 см в контроле, р<0,05) и в фазу систолы предсердий (7,0 см при 3,6 см в контроле, р<0,05) и, соответственно, снижение их соотношения (1,67 при 3,0 в контроле, р<0,05). При индивидуальном анализе больных с нарушенной ДФЛЖ как в покое, так и при выполнении пробы с физической нагрузкой не выявлено.

Таким образом, у больных СД 1 типа с высокой интенсивностью процессов энергетического обмена сердечно-сосудистые нарушения зависят в большей степени от выраженности нейровегетативной дисфункции с наличием симпатической гиперактивации и формированием гиперкинетического гемодинамического синдрома.

У больных 2-й группы показатели структурно-функционального состояния ССС больше всего соответствовали норме: доминировали нормальный синусовый ритм с сохранностью циркадного профиля ЧСС (1,36), эукинетический тип центральной гемодинамики (51,3%, р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) (рис.8). Выявленное по результатам ХМ преобладание (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) миграции предсердного водителя ритма (76,1%) и умеренно выраженной аритмии (71,4%) с преимущественной фиксацией в ночные часы характерно для здоровых детей данного возраста [Макаров Л.М., 2000].

Анализ временных характеристик вариабельности суточного сердечного ритма установил у больных данной группы повышение показателей, отражающих функцию разброса (SDNN, pNN50, p<0,05 по сравнению с 3-й группой), что свидетельствует об отсутствии нарушения парасимпатической иннервации сердца (рис.9).

1-я группа - 2-я фуппа • 3-я группа

Рис.9. Показатели (общие) временного анализа ритма сердца у больных сахарным диабетом

При индивидуальном анализе сердечного ритма максимальные значения ЦИ (1,56) отмечены у 23,8% больных 2-й группы (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) за счет брадикардии в ночное время, что характерно для высокого исходного уровня ваготонии и повышения чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям. При суточном монито-рировании ЛД у 42,9% детей 2-й группы (р<0,05 по сравнению с другими группами больных СД) определялся нормальный Шррег-тип суточных кривых САД и ДЛД с оптимальным понижением АД во время сна (рис.7).

Достоверных отличий морфо-функциональных показателей миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ у больных 2-й группы по сравнению с контролем не отмечено. Однако следует заметить, что у 10,2% детей в покое и у 22,8% пациентов после пробы с физической нагрузкой выявлены нарушения ДФЛЖ (Е/А<1,0), являющиеся ранним признаком дистрофического поражения миокарда. Полученные ЭхоКГ-данные свидетельствуют о неоднородности контингента больных 2-й группы. У пациентов с выявленными нарушениями ДФЛЖ при динамическом исследовании установлено, что средняя активность СДГ является переходной стадией от гиперактивации клеточного энергообмена до ингибирования аэробного метаболизма, которые сопровождаются соответствующими стадийными изменениями структурно-функционального состояния ССС. У больных с исходно нормальной активностью СДГ, сохраняющейся на протяжении динамического цитохимического наблюдения, признаки формирования миокардиодис-трофии отсутствовали. В подобной ситуации гиперкинетический тип гемодинамики в сочетании с нарушениями процессов энергетического обмена следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак развития диабетической миокардиодистрофии, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий у данного контингента больных.

Наиболее значительные изменения структурно-функционального состояния ССС выявлены у больных 3-й группы. Так, для шгх характерными оказались сочетанные нарушения ритма сердца и проводимости, которые имели место у 44,4% детей (р<0,05 по сравнению с контролем и другими группами больных СД). Синусовая тахикардия (рис.6) по данным холте-ровского мониторирования выявлялась у 58% детей (р<0,05 по сравнению с други