Опубликовал admin Июль - 11 - 2008

При сахарном диабете выделяют несколько вариантов нейропатии. Наиболее часто встречается диффузная полинейропатия, при которой повреждаются дистальные периферические нервы (главным образом, нижних конечностей) и вегетативная нервная система. Гибель шваиновских клеток приводит к сегментарной демиелинизании. Полннейропатню считают классическим осложнением сахарного диабета, развивающимся обычно на фоне его длительной декомпенсации; она постепенно (хотя и с различной скоростью) прогрессирует и часто, по не всегда, сочетается с другими поздними осложнениями сахарного диабета. Другие варианты диабетической нейропатии — мононейропатия и острая болевая

нейропатия — протекают циклически, от сравнительно острого начала до почти полного купирования через 6-18 месяцев. Эти варианты нейропатии обратимые; могут оказываться первым проявлением заболевания; развиваются на любой стадии течения сахарного диабета; чаще встречаются у мужчин, больных сахарным диабетом II типа; иногда развиваются в отсутствие других осложнений диабета.

Частота развития компрессионных нейропатии (синдрома запястного канала при поражении срединного нерва, нейропатии локтевого нерва, редко встречающегося синдрома «висячей стопы» при поражении бокового подколенного нерва) при сахарном диабете увеличивается.

Варианты диабетической нейропатии

Прогрессирующая

• Диффузная полинейропатия;

симметричная сенсорная нейропатия; вегетативная нейропатия.

Обратимая

? Мононейропатия:

проксимапьная моторная (бедренная) нейропатия: радикупопатия (особенно нервов позвоночника): парезы черепно-мозговых нервов.

? Острая болевая нейропатия.

Симметричная сенсорная нейропатия

При диффузной нейропатии поражение периферических нервов (главным образом стоп и голеней) симметричное и почти всегда сенсорное; моторные нарушения, приводящие к слабости и гипотрофии мышц, встречаются редко. Периферическая нейропатия обычно развивается при длительном течении сахарного диабета, но при диабете II типа ее иногда выявляют уже в начале заболевания. Прогрессирование нейропатии можно остановить, если обеспечить многолетнюю компенсацию течения сахарного диабета. В настоящее время проходит большое количество исследований препаратов для лечения диабетической нейропатии, однако пока клинически эффективных препаратов не предложено.

Обычно нейропатия развивается бессимптомно, что у неосторожных больных дополнительно увеличивает риск повреждения и инфицирования стоп. При более тяжелой нейропатии снижается чувствительность, иногда в сочетании с ощущением зябкости; изредка - до почти полной анестезии ниже коленей с потерей пропрноцепции. Довольно часто развиваются парестезии, от стойкого, по незначительного неприятного ощущения до выраженного дискомфорта и даже болей, требующих анестезии. Лечение болей при нейропатии описано в главе 14.

•Симптомы вегетативной нейропатии, как правило, встречаются у женщин при сахарном диабете I типа.

Симметричная сенсорная нейропатия

При неврологическом обследовании почти всегда отсутствует ахиллов рефлекс; редко — коленный. Как правило, снижена тактильная и вибрационная чувствительность; граница области снижения чувствительности на обеих ногах расположена практически симметрично, поэтому ее называют «нейропатией по типу чулок?-. Иногда нарушаются только отдельные виды чувствительности, например, болевая и температурная (в сочетании с нарушением функции вегетативной нервной системы), а тактильная и вибрационная чувствительность почти не нарушены. Эта диссоциация нередко затрудняет диагностический поиск. Нарушение суставной чувствительности встречается крайне редко, обычно на поздних стадиях заболевания

Исследование вибрационной чувствительности в области медиальной лодыжки с помощью градуированного камертона

Исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламента

Проявления нейропатии верхних конечностей

• Невозможность чтения по Брайлю.

? Синдром запястного канала.

? Сдзвление локтевого нерва.

Диабетическая нейропатия редко вызывает клинически значимое поражение рук — если это и происходит, то только на фоне уже проявившихся значительных изменений в стопах и голенях. Потеря чувствительности и координации движения пальцев для диабетической нейропатии не характерна и обычно является следствием других неврологических заболеваний. Тем не менее из-за нарушения чувствительности слепые пациенты иногда не могут читать по Брайлю. Парестезии и потеря чувствительности в пальцах, особенно по ночам, нередко обусловлены синдромом запястного капала (частота развития которого при сахарном диабете увеличивается).

Этот синдром можно легко и надежно излечить с помощью небольшой амбулаторной операции под местной анестезией.

При сахарном диабете часто атрофируются межкостные мышцы кисти, особенно первого межкостного промежутка. Как правило, атрофия обусловлена сдавлением локтевого нерва в области локтя и сопровождается нарушением чувствительности четвертого н пятого пальцев кисти (почти не мешающим больному). Надежного метода лечения атрофии не существует; больному можно рекомендовать не опираться на локоть, чтобы уменьшить травматизацию локтевого нерва.

Поражение стоп при нейропатии

При снижении чувствительности стоп пациент может не замечать травм от неудобной обуви, неаккуратно подстриженных ногтей, хождения босиком; ожогов от горячих грелок или от близкого огня. Раны, образовавшиеся при неаккуратной обработке ногтей пальцев ног, опасны, поскольку часто инфицируются. Пациенту рекомендуют не проводить самостоятельно обработку мозолей веществами, содержащими салициловую кислоту, поскольку это может привести к образованию язв, сепсису и некрозу.

Голень больной с нарушением чувствительности вследствие диабетической нейропатии; видны кошачьи царапины