Выбираем лучший ингалятор для лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) в настоящее время занимает ведущее место среди других хронических респираторных заболеваний по распространенности, тяжести течения, сложности терапии и затратам на лечение. В последние годы значительно изменились представления о том, какой должна быть терапия БА: ее целью стало не облегчение симптомов, а эффективный контроль над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов.

Контроль БА - это непрерывный цикл, который включает в себя оценку тяжести заболевания при постановке диагноза, назначение терапии, направленной на достижение контроля, и постоянную ее коррекцию в соответствии с критериями контроля.

Согласно клиническим рекомендациям, основной путь введения лекарственных средств при БА - ингаляционный. Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, при этом достигаются быстрый положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата и низкая системная концентрация, что и определяет высокий терапевтический индекс (отношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность лекарственного средства. Однако эффективная доставка лекарства в легкие является сложной задачей и зависит от условий образования относительно стабильного и качественного аэрозоля и от ингаляционной техники пациента.

Астматик - будь вооружен информацией!

В последнее время информационное воздействие на человека, болеющего бронхиальной астмой, стремительно возрастает. Сейчас уже не составляет труда найти нужные материалы о том, что такое астма, как с ней бороться, какие лекарства существуют для ее лечения и как их принимать. Активно трудятся печатные средства массовой информации, в Интернете можно найти много сайтов, посвященных этой тематике.

Действительно, для человека, страдающего любой хронической патологией, которая заметно нарушает его жизнь, это очень важно. Лечащему врачу часто не хватает времени или сил, чтобы рассказать человеку о его болезни, а потребность узнать больше есть. Вот и приходят на помощь такие, как сейчас модно говорить, образовательные ресурсы.

Однако, просматривая имеющиеся образовательные материалы для пациентов с бронхиальной астмой, я заметил некоторую особенность - при большом объеме информации о базисном (противовоспалительном) лечении почти отсутствует информация о бронхорасширяющих препаратах, которые применяются по потребности (для снятия приступов). По-видимому, составители считают, что это дело решенное, что беротек с беродуалом и сальбутамолом - пройденная тема, что все про это всё знают - как принимать, когда принимать, чего остерегаться, в каких случаях какой препарат предпочтительнее, как правильно проводить ингаляцию и т.д.

К сожалению, практика показывает, что это далеко не так. Вопрос совершенно нерешенный, а из-за того, что ему стали уделять меньше внимания, ошибок в применении бронхорасширяющих средств стало больше. В первую очередь это, конечно, касается техники ингаляции. Напомним, что если это дозированный аэрозольный ингалятор (например, беротек, беродуал, сальбутамол), то надо:

Легкий путь к легкому дыханию

Чтобы распылить лекарственное вещество из аэрозольного ингалятора, необходим пропеллент - газ-носитель, в качестве которого до недавнего времени использовался фреон. Однако этот газ оказался крайне неблагоприятным для экологии: он длительное время сохраняется в атмосфере и повреждает озоновый слой, защищающий Землю от "жесткого" ультрафиолетового облучения и "парникового эффекта". Надо было что-то предпринимать…

Международным соглашением о субстанциях, вызывающих истощение озонового слоя Земли (оно принято в 1987 году в Монреале), был наложен запрет на использование фреонов. При этом для ингаляторов была предоставлена отсрочка, и полный переход на бесфреоновые ингаляторы должен завершиться к 2010 году. Чтобы люди не остались без карманных ингаляторов, работы велись в двух направлениях: по разработке и усовершенствованию порошковых ингаляторов и по поиску нового нетоксичного и безопасного пропеллента для аэрозольных ингаляторов. Таким веществом стал гидрофторалкан (сокращенно - ГФА).

Выигрыш от перехода к бесфреоновым ингаляторам с пропеллентом ГФА, как оказалось, не исчерпывается экологическими эффектами. Характеристики лекарственного аэрозоля существенно изменились, и в наибольшей степени эти изменения коснулись ингаляционного гормона беклометазона.

Немного о гормонах
Слово "гормоны" до сих пор нередко пугает пациентов. Заметим, что в данном случае речь идет об одном из видов гормонов - глюкокортикостероидах (ведь разных гормонов существует множество, и многие из них используются как лекарства). Страх перед применением этих препаратов можно понять. Еще 20-30 лет назад человек, начавший принимать гормоны, зачастую уже не мог их отменить, а со временем сталкивался с побочными действиями, возникающими при длительном применении системных гормональных препаратов: таблеток, уколов и капельниц. Но всё изменила разработка гормональных ингаляторов.

Еще лет двадцать назад диагноз бронхиальной астмы воспринимался как приговор, а в воображении немедленно возникал образ несчастного астматика, который дышит мучительно и со свистом. В последние годы такая картина превратилась из правила в исключение, поскольку современные противоастматические препараты позволяют человеку с астмой полноценно жить, работать и заниматься любимыми делами.

При нетяжелой астме, чтобы не испытывать затрудненного дыхания, достаточно ежедневно использовать гормональный ингалятор. Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают в дыхательных путях противоаллергическое действие и препятствуют возникновению бронхоспазма. На сегодняшний день это самые эффективные противоастматические препараты, которые широко применяются во всем мире. Их появление совершило настоящую революцию в лечении бронхиальной астмы, прежде всего - в области безопасности терапии.

До разработки ингаляционных глюкокортикостероидов астматиков приходилось лечить системными гормонами (в виде таблеток или инъекций), от длительного приема которых развивались тяжелые осложнения: эрозии и язвы желудка, разрушение костей, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония. Происходило это потому, что преднизолон (или другой гормональный препарат), всосавшись из кишечника, поступал в общий кровоток и разносился по всему организму, воздействуя не только на бронхи, но и на все остальные органы. В отличие от таблеток и инъекций ингаляционные гормоны попадают сразу в дыхательные пути и практически не поступают в кровь. Такая "адресная" доставка позволила в десятки раз снизить дозы гормонов - ингалятор в одной дозе содержит в 20, а то и в 50 раз меньше гормона, чем таблетка преднизолона.

Второе рождение беклометазона

Эффективность лекарства складывается из активности действующего вещества и его способности достичь точки приложения (бронхов - в случае бронхиальной астмы). Очевидно, что лекарства одного класса, имеющие различные химические формулы, могут отличаться друг от друга по эффективности и безопасности, а различные ингаляционные устройства (дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) обеспечивают неодинаковый процент проникновения лекарства в легкие. Но возможно ли, чтобы лекарство содержало такое же активное начало, применялся бы тот же тип ингаляционного устройства, а эффективность и безопасность были бы лучше?

Как ни удивительно прозвучит утвердительный ответ, но такое возможно. В аэрозольном ингаляторе действующее вещество находится в виде раствора или суспензии в специальном носителе (пропелленте). Изменяя характеристики пропеллента и конструкцию ингалятора, можно добиться, чтобы образовывался аэрозоль из частиц заданных размеров - именно в этом состоит суть технологии Модулит, предложенной итальянской фармацевтической компанией Кьези. Известно, что частицы размером более 10 микрон осаждаются в ротоглотке, от 5 до 10 мкм - в глотке, гортани и трахее, меньше 5 мкм - в нижних дыхательных путях, а частицы мельче 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выдыхаются. Таким образом, изменяя размер частиц аэрозоля, мы можем направить препарат преимущественно в ту или иную зону дыхательных путей.

Технология Модулит была применена для создания нескольких ингаляционных препаратов, и в том числе - первой комбинации беклометазона дипропионата и формотерола, выпущенной в виде дозированного аэрозольного ингалятора. Этот ингалятор получил название фостер. Активные вещества в фостере находятся в виде очень мелких (около 1,5 микрон) и равных по объему частиц, что способствует равномерному распределению обоих компонентов лекарства во всех отделах бронхиального дерева.

Мы говорим - астма, подразумеваем - ингалятор. И в целом это правильный подход, ведь при ингаляции лекарство попадает непосредственно туда, где необходимо его действие, а риск нежелательного влияния на организм минимален. Однако ингаляция не столь проста, как прием таблеток, и здесь очень многое зависит от особенностей ингалятора и характеристик образующегося аэрозоля.

Впрочем, даже самый лучший ингалятор окажется бесполезным, если пациент будет проводить ингаляции неправильно или нерегулярно. Поэтому ингаляционная терапия требует обучения пациента и его активного сотрудничества с врачом. На эффективность этой терапии влияют не только навыки, но и предпочтения пациентов, в том числе относительно ингаляционных устройств, которых создано немало.

Наиболее распространенными во всем мире устройствами остаются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) - хорошо знакомые нам баллончики, где для распыления лекарства используется газ-носитель (пропеллент). Популярность ДАИ не случайна, ведь история их применения насчитывает уже более 50 лет, они компактные и легкие, удобные и надежные, а еще, что немаловажно, - просто привычные. Кроме того, у ДАИ обычно более низкая стоимость, чем у их порошковых аналогов. В результате многие люди выбирают именно аэрозольные баллончики, предпочитая их даже более новым устройствам. Следовательно, для успешного лечения необходимо, чтобы врач мог назначить именно тот вариант ингалятора, который отвечает нуждам конкретного пациента.

Реинкарнация ДАИ
Поскольку ДАИ были созданы еще в 1950-х годах, то большинство ингаляционных лекарств существовало именно в такой форме. Однако в последние годы выяснилось, что используемый в ДАИ (и во многих других аэрозолях, а также в холодильниках и прочих устройствах) пропеллент - фреон - разрушает озоновый слой атмосферы, поэтому было принято международное соглашение о постепенном отказе от фреонсодержащих устройств.

Чего только не услышишь, ведя прием в поликлинике. Люди ведь идут к врачу не просто за рецептом и больничным листом (хотя это тоже важно), они приходят со своими мыслями и представлениями о болезни, своими надеждами и страхами. Сколько непроизнесенных вопросов роится в голове у каждого человека: “Чем я болею? Поможет ли лечение? А может, лучше не принимать лекарство? Сосед говорил, что от ингаляторов один вред. Может, правда?” В общем, страхов и предубеждений бывает немало, в особенности у людей, страдающих бронхиальной астмой.

Кто-то боится "привыкания к ингаляторам" и готов терпеть удушье, лишь бы не пользоваться "вредным" сальбутамолом или беротеком. А кого-то пугает слово "гормон" в инструкции к ингалятору, и они, наоборот, без счета вдыхают тот же сальбутамол или беротек, не подозревая, что передозировка этих бронхорасширяющих лекарств опасна для сердца и сосудов.

И врачу приходится терпеливо объяснять, что привыкания к бронхорасширяющим ингаляторам в том смысле, который вкладывают в это слово пациенты ("А вдруг я не смогу без них жить?"), не существует - ну не наркотик же это! И что гормоны (здесь речь идет только о глюкокортикостероидах - гормонах коры надпочечников) бывают разные, и далеко не всегда они опасны побочными эффектами. Раньше для лечения бронхиальной астмы, особенно в тяжелых случаях, врачи вынуждены были назначать преднизолон в виде таблеток, который после приема всасывался из желудка в кровь и разносился по всему организму, достигая и бронхов, но "попутно" воздействуя и на другие органы. При ежедневном приеме в течение длительного времени (несколько месяцев или лет) гормоны в таблетках приводили к повышению артериального давления, развитию сахарного диабета, разрушению костной ткани, ожирению, катаракте и другим тяжелым последствиям.